Главная · Проблемы · Сравнительные методы клинико экономического анализа. Экономическая оценка робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Сравнительные методы клинико экономического анализа. Экономическая оценка робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

ПРИНЦИПЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ

В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения, г. Минск

В настоящее время методология клинико-экономического анализа (КЭА) используется как метод комплексного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их применение и позволяет принимать решения о целесообразности использования в здравоохранении отдельных (в основном, новых) технологий. Определены принципы, выделены этапы КЭА. Подчеркнуто, что развитие методов КЭА как основных инструментов надлежащего использования медицинских технологий должно сопровождаться разработкой единых требований к проведению исследований по сравнительной оценке различных медицинских вмешательств. Создание и внедрение в Республике Беларусь практического руководства (аналогичного национальным руководствам, принятым во многих странах), регламентирующего работы по клинико-экономической оценке медицинских вмешательств, позволит унифицировать подходы к проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований. Необходимая работа проводится в БЕЛЦМТ в рамках научных исследований.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) поставлена цель: «К 2010 г. управление здравоохранением в странах-участниках должно осуществляться максимально эффективно, начиная с программ государственного здравоохранения и заканчивая методом лечения каждого отдельного пациента». Все страны-участники ВОЗ должны иметь государственный механизм мониторинга и развития качества здравоохранения, включающий способы измерения эффективности лечения, степени удовлетворения потребностей пациентов и стоимостной эффективности. При выборе альтернативного решения во время лечения конкретных пациентов основное внимание следует уделять оценке соотношения лечебного эффекта и стоимости лечения .


На сегодняшний день в республике продолжается процесс совершенствования здравоохранения, основные мероприятия которого призваны способствовать оптимизации обеспечения населения качественной медицинской помощью. Реализация государственных гарантий в области обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью подразумевает применение медицинских технологий и лекарственных средств (ЛС), обладающих оптимальным соотношением эффективности, безопасности и стоимости, а современным научным решением здесь является использование методов клинико-экономического анализа (КЭА).

КЭА - составная часть экономики здравоохранения, целью и задачей его проведения является в первую очередь оценка эффективности медицинских технологий. КЭА - важнейший инструмент управления качеством медицинской помощи, так как позволяет соотнести клинические результаты с затратами, найти пути оптимизации расходования ресурсов. Это и определяет его центральное место в деятельности организаций здравоохранения по непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Осознание обществом растущей стоимости медицинской помощи, в свою очередь, повысило интерес к оценке как экономической, так и клинической пользы медицинских технологий, а непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в х гг. привел к мысли о необходимости разработки механизмов контроля за ценами. В процессе обсуждения проблемы удешевления оказываемой медицинской помощи и появился термин «экономическая эффективность», подразумевавший вначале простое соотношение затрат на входе и результата на выходе (например, число и, соответственно, стоимость, койко-дней, приходящихся на одну операцию). Первые примеры экономического анализа , получившего позже название «анализ стоимости болезни» (COI - cost of illness), принадлежат американским ученым Clarmann, Fane и Rice и были посвящены расчету стоимости «бремени болезней» для общества, в частности дорожно-транспортных травм, психических и инфекционных болезней. В 1970-х гг. экономисты стали предпринимать попытки адаптировать традиционно использующийся в экономике анализ «затраты - выгода» (СВА - cost benefit analysis) к потребностям и особенностям здравоохранения. Сущность анализа заключалась в определении соотношения между затратами и полученным эффектом . Позднее параллельно с клиническим эффектом стали использовать медико-социальный показатель - число лет сохраненной жизни. Наконец, в 1980-х гг. разработка нового интегрального критерия оценки последствий медицинских вмешательств - QALY (quality-adjusted life years - сохраненные годы качественной жизни), объединившего количественные и качественные аспекты, привела к появлению отдельного специфического вида анализа «затраты - полезность (утилитарность)» (CUA - cost utility analysis - расчет затрат, приходящихся на достижение «полезного» с точки зрения пациента или общества (утилитарного) результата) .

Сегодня наблюдается стремительный рост интереса к проблеме комплексного клинико-экономического анализа во всех странах, что, в частности, характеризуется устойчивым ростом количества фармакоэкономических исследований (ФЭИ) . При этом результаты клинико-экономического анализа применяются при разработке клинических рекомендаций и формуляров, определении цены и возмещении затрат на ЛС, в информационных целях и т. д. (табл. 1 ).

В настоящее время методология КЭА используется как метод комплексного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их применение и позволяет принимать решения о целесообразности использования в здравоохранении отдельных (в основном, новых) технологий. Речь идет о некотором компромиссе между эффективностью лечения и его стоимостью. КЭА позволяет принимать решения с учетом и результативности, и стоимости лечения. Суть такого анализа очень проста и заключается в расчете соотношения затраты / эффект. Он базируется на результатах специальных исследований, в ходе которых оцениваются как клинические, так и экономические результаты медицинской деятельности , и фактически объединяет три четко разграниченных процесса:

1.Анализ затрат при использовании альтернативных вариантов.

2.Анализ эффективности каждого из альтернативных вариантов.

3.Анализ взаимосвязи между затратами и эффективностью каждого из альтернативных вариантов, обычно выражающийся соотношением затрат и эффективности.

В основе методологии КЭА лежит концепция "издержек у пущенных возможностей" (альтернативных издержек): деньги, потраченные на что-то одно, всегда можно было потратить на что-нибудь другое. При направлении расходов на приобретение конкретного товара или услуги теряется возможность приобрести или сделать что-то иное (отсюда, "упущенные возможности"). Поэтому при направлении расходов на решение конкретных задач лица, принимающие решения, должны оценить, что является для общества в настоящий момент времени более ценным . Концепция "издержек упущенных возможностей" обусловливает необходимость использования КЭА для принятия решений по распределению ресурсов в системе здравоохранения.


В России развитие методологии КЭА привело к созданию в 2002 г. ОСТ "Клинико-экономический анализ. Общие требования". В своих основных положениях данный ОСТ соответствует сложившейся международной практике клинико-экономического анализа.

Неполная экономическая оценка результатов НИР, отражающая наиболее важные части экономики (экономического преимущества) новых медицинских технологий.

Эффективность внедряемых медицинских технологий определяется путем экономической оценки затрат и потерь по сравниваемым вариантам. Для этого рекомендуется использовать один из трех методов исследования результатов новых медицинских технологий: 1) метод контрольной группы; 2) метод автоконтроля; 3) метод экономической оценки затрат и потерь.

Следует отметить, что отдельная проблема - это требования, предъявляемые к качеству проведения ФЭИ и к руководствам по проведению ФЭИ. Как отметил в своем выступлении на 1-м Международном конгрессе "Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации", открытие которого состоялось 18 декабря 2006 г., президент Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR), директор Центра экономики здравоохранения Йоркского университета (Великобритания) проф. М. Драммонд (M. Drummond), степень согласованности методологии проведения ФЭИ в разных странах составляет около 75%. Основной причиной этих различий являются методологические ошибки, разработка руководств по устаревшим методикам и др. Поэтому Национальный институт здоровья и клинического мастерства (NICE, Великобритания) в 2004 г. начал разработку "стандартного случая" требований к ФЭИ, используя для этого следующие методологические принципы: непрямые сравнения (при отсутствии клинических исследований с прямым сравнением); экстраполяция за пределы продолжительности клинических исследований; анализ международных клинико-экономических исследований; учет аспектов справедливости (социально-экономический статус и состояние здоровья пациента).

Для Беларуси необходимость внедрения клинико-экономических исследований в настоящее время приобретает особую значимость, поскольку ресурсы государства не безграничны.

Понятно, что проведение полноценных КЭИ требует времени, средств и должной квалификации исследователей и лиц, принимающих решения. Что уже сегодня поможет сэкономить деньги без ущерба для эффекта лечения? Этому могут способствовать более рациональные схемы терапии; использование дженериков с доказанной терапевтической эффективностью. Иногда к дополнительному экономическому эффекту приводит использование препаратов с существенной разницей в эффективности (по сравнению с аналогами) за счет меньшей потребности в дополнительном лечении или меньшей частоты осложнений, использование препаратов с меньшей частотой побочных эффектов. Другое направление к объективизации решений по использованию тех или иных медицинских вмешательств - это систематическое изучение структуры расходов, использование ABC - (activity-based costing) и VEN - (Vital - жизненно необходимые, Essential - важные, Non-essential - несущественные ЛС и вмешательства) анализов. Рациональному расходованию ресурсов способствует и введение формулярной системы. Все вышеперечисленное реально позволяет сэкономить средства, не жертвуя качеством.

Заключение

Системное исследование проблемы комплексной оценки технологий в здравоохранении в рамках единой системы управления качеством медицинской помощи в Республике Беларусь должно обеспечить адаптацию существующих теоретических и организационно-методических подходов к комплексной оценке медицинских технологий для использования в практической деятельности на всех уровнях системы здравоохранения:

1. При формировании бюджета отрасли в условиях конкретной финансово-экономической ситуации анализ затратной эффективности может выступать как метод контроля за расходованием средств, обеспечивающий их наиболее рациональное использование:

2. На уровне лечебно-профилактических орга низаций:

а) при выборе одного из методов лечения, позволяющих добиться неодинаковых клинических результатов (анализ "затраты - эффективность");

б) при сравнении стоимости различных методов лечения при условии их равной эффективности и безопасности (анализ минимизации затрат);

в) для уточнения стоимости лечения до достижения определенного терапевтического эффекта (выздоровление, улучшение состояния пациента), т. е. анализ уточнения затрат;

г) при сравнении альтернатив лечения в разрезе расходов и исходов заболевания (уменьшение смертности, снижение заболеваемости) (анализ "затраты - полезность/ценность");

д) для оптимизации лечебного процесса (анализ рентабельности).

3. Для фармацевтического сектора:

а) при расчете затрат на лекарственное обеспечение (сравнение цены одной дозы, упаковки ЛС разных производителей и стоимости полного курса лечения этими ЛС, а также оценка пределов стоимости при государственной регистрации и перерегистрации ЛС и отборе их при закупках);

б) при проведении клинических испытаний новых ЛС (оценка пределов их стоимости, за рамками которых они теряют свою привлекательность; определение добавочной стоимости, измеренной в годах качественной жизни, что позволяет определять преимущества нового ЛС, т. е. анализ полезности затрат).

Развитие методов КЭА как основных инструментов надлежащего использования медицинских технологий должно сопровождаться разработкой единых требований к проведению исследований по сравнительной оценке различных медицинских вмешательств. Создание и внедрение практического руководства (аналогичного национальным руководствам, принятым во многих странах), регламентирующего работы по клинико-экономической оценке медицинских вмешательств, позволит унифицировать подходы к проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований. Такой документ должен содержать свод правил по проведению и использованию результатов КЭИ, а также документальному оформлению и представлению их результатов. Указанное Руководство (инструкция по применению "Порядок проведения клинико-экономических исследований") должно быть разработано в 2007 г. в рамках выполняемой в БЕЛЦМТ научно-исследовательской работы. В результате внедрения в практику данного нормативно-методического документа в клинический протокол (технический нормативный правовой акт, утверждаемый Минздравом и определяющий требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании) будут включаться медицинские технологии с доказанной клинической, социальной и экономической эффективностью, соответствующие при этом возможностям государства и его обязательствам в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет средств бюджета.

Литература

1. Трудовая дисциплина медицинских работников и качество медицинского обслуживания: в поисках необходимого и возможного баланса / , // Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы V междунар. конф., 6-7 апр. 2007 г., Минск / редкол.: (отв. ред.) [и др.]. - Минск: Изд. центр БГУ, 2007. - С. 246-248.

2. ,. , Актуальность фармакоэкономических исследований для оптимизации рынка лекарственных препаратов // Российский биомедицинский журнал - 2005.- Т. 6., Апрель. - С. 157.

3. Международный опыт применения фармакоэкономических исследований в управлении здравоохранением // Проблемы стандартизации в здравоохранении№1.- С. 25-31.

4. Клинико-экономический анализ и разработка формулярной системы на основе доказательной медицины: расширение возможностей для антигомотоксической фармакотерапии // Биологическая медицина№1.

5. Практический фармакоэкономический анализ как средство рационализации затрат на лекарственное обеспечение стационара / , кин, // Управление системой охраны здоровья населения и отраслью здравоохранения в Республике Беларусь: Материалы респ. науч-практ. конф. - Минск, 2003. - С. 112-115.

6.Стандартизация медицинских технологий как инструмент повышения эффективности здравоохранения в условиях дефицита ресурсов / , // Общественное здоровье и здравоохранение: Матер, науч.-практ. конференции, посвященной 10-летию БЕЛЦМТ / Под ред. . - Минск, 2002. - С. 3-8.

7. Проведение анализа "цена - эффективность" для выбора препаратов из группы аналогов // Качественная клиническая практика№2.

8. , Методологические проблемы проведения и практического внедрения результатов клинико-экономического анализа // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 3-8.

9. Особенности расчета стоимости лекарственной терапии в фармакоэкономическом анализе // Качественная клиническая практика№2.

10. Типы и методы проведения научного анализа исходов // Качественная клиническая практика№1.

11. Методология фармакоэкономического исследования // Гедеон Рихтер в СНГ№2. - С. 11-13.

12. Фармакоэкономика: теоретические основы и практические аспекты развития фармакоэкономических исследований в Беларуси / , цевич, // Вопросы организации и информатизации здравоохранения№3. - С. 7-10.

13. Фармакоэкономический подход к вопросу использования генериков // Вестник фармации№1-2 . - С. 35-36.

14. , Стандартизация, фармакоэкономика и система рационального лекарственного обеспечения населения // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 3-6.

15. Проект отраслевого стандарта "Фармакоэкономические исследования. Общие положения" / , , // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 42-54.

16. Фармакоэкономика: проблемы и пути дальнейшего развития // Рецепт№6. - С. 21-24.

17. , Актуальные методологические проблемы изучения качества жизни в клинике внутренних болезней // Медицинские новости№.2 - С. 23-27.

18. Фармакоэкономические аспекты лекарственной терапии // Рецепт№1. - С. 40-42.

19. , Качество фармакотерапевтических клинических исследований в Республике Беларусь и пути его повышения // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий: Сб. науч. трудов. - Витебск , 1999. - С. 105-108.

20. Что такое затратная эффективность? // Клиническая фармакология и терапия. -1999. - №1. - С. 51-53.

21.Kobelt G . Методы фармакоэкономического анализа: минимизация затрат // Клиническая фармакология и терапия№2. - С. 50-51.

22.Kobelt G . Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клиническая фармакология и терапия№3. - С. 60-64.

23.Kobelt G . Методы фармакоэкономического анализа: преимущества затрат // Клиническая фармакология и терапия№4. - С. 93-94.

24. , Введение в фармакоэкономику // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -1999. -№1. - С. 39-48.

25. Я., Ресурсы эффективности и экономии в здравоохранении // Здравоохранение№4. - С. 48-50.

26. , Значение медико-экономических стандартов в организации системы здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении№4. - С. 36-38.

27.Современные тенденции фармакоэкономики в Европе / M . Drummond , D . Dubois , B . Horisberger et al . II Клиническая фармакология и терапияТ. 9, №4. - С. 90-95.

28.Проведение клинико-экономического анализа потребления лекарственных средств при дополнительном лекарственном обеспечении в системе ОМС: Метод, рекомендации (проект) / , , Д. В Лукъянцева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении№10. - С. 28-46.

29.Отраслевой стандарт (Российская Федерация) "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.).

30.Kurz X., Dresse A. Introduction to the theory of pharmacoeconomics //Revue Medicale de LiegeSupl. 53, №5. - P.230-235

31. Clinical economics in clinical trials: the measurement of cost and outcomes in the assessment of clinical services through clinical trials / K. A. Schulman, A. Ohishi, J. Park, H. A. Glick, J. M. Eisenberg // Keio Journal of MedicineX-1.-P.1-11.

32. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи / , . - М.: Изд-во "Ньюдиамед", 20с.

33. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении: нормативные документы с комментариями. - М.: МЦФЭР, 2005. – 320 с.

34.Клинический менеджмент / Под ред. , В. И. Кучеренко. - М.: Медицина, 20с.

35. Дизайн фармакоэкономического исследования // Вопросы организации и информатизации здравоохранения№1. - С. 36-38.

36. Sacristan J. A., Soto J., Galende I. Evaluation of pharmacoeconomic studies: utilization of a checklist//Ann. PharmacotherapyVol. 27. - P. .

37. Принципы фармакоэкономики / , , // Медицина№10. - С. 7-13.

38. Глушанко B . C ., Методики расчетов экономической эффективности от внедрения новых медицинских технологий в здравоохранении: Инструкция по применению - Витебск, ВГМУ, 20с.

39.Современные подходы к отбору и оценке новых технологий, рекомендуемых для использования в медицинской практике / , И. С. А бельская и др. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения№3. - С. 18-22.

40., Глушанко B . C . Медико-экономическая модель управления ресурсосберегающими технологиями в здравоохранении / Под ред. докт. мед. наук, проф. . - Витебск: Изд-во ВГМУ, 2005. - С. 169-180.

41. Медицинская услуга и методология экспертизы (к вопросу формализации медицинской помощи) // Проблемы социальной гигиены и истории медицины№4. - С. 18-20.

Главная > Руководство

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (практическое руководство для лиц, принимающих решения) П.А. Воробьев Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований» Перед главным врачом любой медицинской организации постоянно встает вопрос о том, как экономно расходовать имеющиеся деньги. Понятно, что коммунальные платежи, выплаты по аренде являются неизбежными, и сэкономить на этих статьях расходов не удастся. Можно, конечно, перестать платить зарплату – но уже через месяц-другой некому будет вести прием пациентов. Можно перестать покупать лекарства и расходные материалы, постельное белье и марлю – переложить эти траты на больных. Наверное, такие «гениальные» мысли приходили в голову в минуты отчаяния многим руководителям, некоторые даже пытались применить эти подходы на практике. Хорошего ничего не получается. Руководители коммерческих медицинских организаций сталкиваются с похожими, хотя и несколько видоизмененными проблемами: проценты отчислений от поступлений на заработную плату, административные затраты, налоги и прибыль, теневые схемы «увода» денег, черный и серый «нал». Все это, в конечном счете, влияет на расценки на медицинскую помощь, но не способствует повышению ее качества. Клинико-экономический анализ преподносит нам удивительные сюрпризы, вносит диссонанс в абсолютные истины, раскрывает парадоксы. Например, первый закон клинико-экономического анализа звучит так: не все то дешево, что дешево . Тут же на ум приходят поговорки, в частности, что мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи и т. д. Конечно, не стоит перегибать палку и в другую сторону – покупать исключительно дорогое. В некоторой степени закупки дорогих приборов и лекарств отражают сложившиеся в стране отношения, связанные с правлением в экономике «его величества отката»: процент нужно вернуть покупателю одинаковый, проще это сделать через руки одного знакомого и проверенного поставщика. Но это уже несколько иная история. Знать-то, мы все это знаем, только на практике часто поступаем наоборот, да и еще даем научные обоснования этим нелогичным поступкам. В первую очередь, этот тезис касается закупок и применения препаратов-генериков – копий, воспроизведенных после окончания срока патента на оригинальный препарат. Генерики часто настолько дешевы, что возникает закономерный вопрос о стоимости субстанции, из которой их произвели, или сомнения в наличии в таблетке этой субстанции. Реальная оценка и анализ затрат представляют интерес как для главных врачей государственных медицинских учреждений, так и для предпринимателей. Настоящее руководство не научит экономить, руководить, но оно поможет руководителю систематизировать свои ежедневные расходы, позволит их анализировать и по-новому взглянуть на процессы оптимизации бюджета. В конечном счете, клинико-экономический анализ нужен руководителю как один из действенных инструментов обоснования принятия решений.

Теория и практика принятия решений

Принимать решения трудно. Принимать решения легко. В значительной степени легкость принятия решений обусловлена ответственностью за их реализацию: врачу принять решение труднее и ответственнее, чем администратору, хотя решения последнего чаще имеют более значимые последствия. Врач принимает решение единолично, лишь изредка советуясь с консультантом, администратор нередко обкладывается бесчисленным множеством согласований, хотя реально это не коллективное мнение специалистов-экспертов, а лишь его видимость. Формулируя некоторые положения математической (статистической) теории выбора решения, Е.С. Вентцель писала «…в неопределенности ничего хорошего нет, и при отсутствии нужной информации никакая математика не поможет нам в однозначном выборе «оптимального» решения. Жизнь есть жизнь, будущее полно неопределенностей, и нам зачастую приходится принимать отнюдь не строго оптимальные, а «приемлемые» решения, при обсуждении которых разные «подходы» и «критерии» выступают в качестве как бы спорящих сторон». Теория принятия решения вытекает из математической теории игр: предполагается, что лицо, принимающее решение, играет в азартную игру, пытаясь добиться максимально хорошего результата. На самом деле лицо, принимающее решение, моделирует ситуацию, которая будет развиваться после принятия решения и в соответствии с этой моделью строит свой выбор.

Человеческое поведение и, соответственно, принимаемые решения не всегда логичны, иногда они подчиняются логике, чаще - чувствам. Решения, принимаемые руководителями различного ранга, варьируют от ничем не объяснимых, спонтанных до высоко логичных. Хотя любое конкретное решение редко однозначно относится к какой-то определенной категории, можно говорить о том, что процесс принятия решений носит (1) интуитивный характер, или (2) может быть основанным на суждениях, или (3) быть рациональным, научно обоснованным.

Интуитивное решение – это выбор, основанный только на основе ощущения того, что он правилен. При этом лицо, принимающее решение, не занимается сознательным взвешиванием всех «за» и «против» по каждой альтернативе, в крайнем выражении - не нуждается даже в понимании ситуации. Шансы на правильный выбор без какого-либо приложения логики невысоки. Такой выбор получил наименование «командно-административной системы»: ты начальник, я дурак.

Решение, основанное на суждении, – это выбор, обусловленный знаниями и накопленным опытом лица, принимающего решение. Суждение всегда опирается на собственный опыт, опыт коллег, который может быть в значительной мере правильным и включать элементы научного подхода. Однако чрезмерная ориентация на опыт смещает решения в направлениях, знакомых лицам, принимающим решение по их прежним действиям. Из-за такого смещения можно упустить новую альтернативу, которая должна была бы стать более эффективной, чем знакомые варианты выбора. Решения, основанные на суждениях, приводят к фиксированию существующих ситуаций и фактически препятствуют движению вперед.

Значительное количество решений, принимаемых в отечественной системе здравоохранения (несмотря на появление новых направлений - клинической эпидемиологии, медицины доказательств, клинико-экономического анализа), базируется на интуиции, предыдущем опыте и мнении авторитетов. Более того, лица принимающие решение, чаще всего не хотят (и не только потому, что не знают) использовать методы объективизации принимаемых решений.

Рациональное решение – выбор, основанный на объективном аналитическом процессе, использовании логических или математических подходов для объективного анализа и сравнения возможных альтернатив. В ситуации рационального выбора действия описываются алгоритмом принятия решения, который можно представить в виде «правила квадрата». Сформулированное правило подразумевает, что лицо, принимающее решения, испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда - взаимоисключающих факторов. Лицо, принимающее решение, находится под прессом этих факторов, как бы внутри геометрической фигуры. Эта модель состоит из четырех плоскостей, грани которых образуют в проекции квадрат принятия решения:

1) информационная грань,

2) грань анализа и моделирования,

3) грань неспецифических воздействий,

4) грань субъект-объектных взаимоотношений.

Первым этапом на пути принятия решения становиться выбор из всего космоса информационного пространства релевантной информации о конкретной позиции, по которой следует принять решение (relevant - относящейся к делу), являющейся информационным полем и, в конечном итоге, основой принятия решения.

Для удобства поиска и структурирования релевантной информации желательно разработать специальную форму, которая предполагает формализованное представление данных. Эту форму можно назвать своеобразным «информационным фильтром», позволяющим на первом этапе «фильтровать», «отсепаровывать» не относящиеся к принятию решения данные, оставляя при этом только релевантные сведения.

После формирования информационного поля для принятия решения проводится анализ информации, формируется научно обоснованная модель принятия решения (грань анализа и моделирования). Здесь проводится как математический анализ информации, так и логический.

Третья грань – неспецифических влияний. Это те параметры формируемой модели решения, которые трудно научно обосновать, просчитать или смоделировать, при этом их влияние на принятие решения может быть весьма значительными. Так, постоянное реформирование системы здравоохранения, изменения на политической арене, заставляет принимать большинство управленческих решений в условиях неопределенности не столько ближайшей, сколько долгосрочной перспективы. Требующие учета факторы иногда настолько новы и сложны, что насчет них невозможно получить достаточно релевантной информации. В итоге вероятность эффективного внедрения принятого решения невозможно предсказать с достаточной степенью достоверности.

Ход времени обычно обусловливает изменения ситуации. Если изменения значительны, ситуация может преобразоваться настолько, что научно обоснованные критерии для принятия решения станут недействительными. Поэтому решения следует принимать и воплощать в жизнь, пока информация и допущения, на которых основаны решения, остаются релевантными и точными. Часто это затруднительно, поскольку время между принятием решения и началом действия может быть велико.

Наконец, четвертая грань этого правила – субъект-объектные взаимоотношения. Из физики известно, что сила действия равна силе противодействия. Решения, принятые субъектом (лицом, принимающим решения), будут воздействовать на объект, который (это – закон) будет сопротивляться. Сила сопротивления может быть очень большой, настолько, что принятые решения (хотя они и правильны, и обоснованы научно) никогда не будут реализованы.

Таким образом, менеджер оказывается в сложнейшей ситуации: принимая решения, он должен учитывать множество факторов. Проще (хотя и непривычно) использовать в этой ситуации «коллективный разум», создавая экспертные органы. Одним из таких органов, пришедшимся ко двору в отечественном здравоохранении, является формулярная (фармакотерапевтическая) комиссия.

Формулярная комиссия – «потребитель» результатов анализа

Проведение клинико-экономического анализа применения лекарственных средств и медицинских услуг в медицинской организации является важнейшим элементом системы управления качеством – обеспечивает их доступность, эффективность и безопасность. Для реализации этой задачи медицинской организацией создается специальная формулярная (фармакотерапевтическая, хотя этим термином сфера ее деятельности ограничивается фармацией) комиссия, отвечающая за проведение комплексной клинической и экономической оценки (мониторинга) использования лекарственных средств и медицинских услуг. Формулярная комиссия самостоятельно выбирает критерии комплексной оценки, которые могут зависеть от профильности организации, контингента пациентов. Вместе с тем она использует общие, сложившиеся подходы к оценке и выбору технологий, сложившиеся в международной и отечественной практике и изложенные в данном руководстве. Прежде всего, должен быть утвержден состав Формулярной комиссии, сформулированы четкие цели и задачи работы комиссии. Обычно первой задачей, которая встает перед формулярной комиссией, является оптимизация лекарственного обеспечения в медицинской организации. Для этого формируется либо формулярный список организации, либо, предпочтительнее – формулярный справочник (формуляр), куда, наряду со списком, входят правила отбора лекарств, назначения лекарств, входящих в список, правила назначения лекарств, в список не включенных, информация об отдельных лекарствах и группах риска и т. д. Комиссия создается приказом руководителя медицинской организации. В приказе должно быть указано на постоянный, а не разовый, по потребности, характер работы комиссии. Она должна стать фундаментом проведения политики больницы в области рациональной фармакотерапии. Важно, чтобы сотрудники и пациенты воспринимали программу рационального использования лекарственных средств не как однократное мероприятие для решения временно возникающих проблем, а как глобальное изменение в политике обеспечения качества медицинской помощи. Менеджеры здравоохранения должны принять идею использования ограниченного числа лекарственных средств, врачи должны быть готовы изменить свои привычки назначения лекарств. Приказом устанавливаются цели и задачи Формулярной комиссии в соответствии с ее функциями:

    включение новых препаратов в формулярный перечень больницы или исключение из него устаревших или неэффективных лекарственных средств; организация не реже чем 1 раз в год пересмотра и переиздания Формулярного перечня медицинского учреждения; введение правил и ограничений на использование некоторых препаратов (антибиотиков, гормонов, препаратов железа для внутривенного введения и т. д.); рассмотрение и анализ статистических данных по заболеваемости, анализ фармакоэпидемиологических данных, спектра закупаемых медицинским учреждением лекарственных средств и иных данных в пределах своей компетенции; мониторинг осложнений лекарственной терапии, учет и анализ побочных эффектов от применения лекарственных средств; анализ степени рациональности использования лекарственных средств в медицинском учреждении; организация дополнительной экспертизы Формулярного перечня или его разделов в случае возникновения необходимости; проведение клинико-экономического анализа.
Позже эти задачи могут быть распространены на сферу медицинских услуг, так как принципы выбора услуг едины с правилами выбора лекарственных средств. В состав комиссии входят заместитель руководителя больницы по лечебной работе, который назначается председателем комиссии, специалисты, определяющие использование лекарственных препаратов в клинической практике: руководители отделениями терапевтического и хирургического профиля, реаниматологии и анестезиологии, клинический фармаколог, главная медицинская сестра больницы, руководитель больничной аптеки. Важно, чтобы в составе формулярной комиссии были представлены руководители всех клинических подразделений. В случае наличия на базе клиники кафедр медицинских вузов желательно привлечь к участию руководителей кафедр. В крупном медицинском учреждении необходимо включить в работу представителей товаропроводящей фармацевтической сети, общественных профессиональных организаций, организаций пациентов и всех страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по медицинскому страхованию в данном медицинском учреждении. Полнота представительства позволяет достигать консенсуса и делает решения комиссии не только легитимными, но и исполнимыми. В комиссии должен быть лидер – лицо, формулирующее вопросы и подводящее итоги обсуждения (нередко диктующий решения для протокола). Лидером может являться не только формальный руководитель комиссии. По отдельным сложным вопросам можно создавать подкомиссии или рабочие группы, оптимальным числом членов такой группы является три человека. Секретарем комиссии назначается клинический фармаколог больницы, а в случае его отсутствия - провизор больничной аптеки. Секретарь отвечает за делопроизводство, ведение архива комиссии, оглашения решений формулярной комиссии. Правила и регламент работы формулярной комиссии являются важнейшей составляющей приказа о ее создании. На начальных этапах могут потребоваться ежемесячные заседания: постановка задач, пути их решения, проблемы внедрения и корректировка задач. В дальнейшем заседания должны проводиться по мере необходимости, но не реже чем ежеквартально. Оптимальным способом приема решений является консенсус. Подразумевается, что комиссия должна прийти к единодушному решению, что, в свою очередь, требует привлечения доказательств высказанного каждым экспертом – членом комиссии мнения. В этих случаях голосование является отрицательным способом принятия решения, так как всем участникам процесса принятия решения придется его исполнять, а подчинившийся большинству – исполнитель плохой! На консенсуальность принятия решения необходимо обратить особое внимание, так как такой подход не привычен в нашей среде, приученной к голосованиям. Спорные вопросы всегда проще отрегулировать консенсусом. Для принятия решений консенсусом рекомендуется использовать метод «Липки», разработанный в процессе создания протоколов ведения больных и включающий в себя элементы «мозгового штурма». Суть метода состоит в том, что все участники готовятся к обсуждаемому вопросу, подбирают доводы «за» и «против», изыскивают доказательства, готовят иллюстративный материал (таблицы, графики, схемы). Рассмотрение вопроса строится по типу доклада одного эксперта и подразумевает свободное и корректное обсуждение непосредственно в ходе доклада высказанных им тезисов. Важно, чтобы обсуждение не носило антагонистического характера. Прямо в процессе обсуждения формируется текст документа (если обсуждается документ) или окончательное решение. Возможным результатом может быть и откладывание принятия решения до следующего заседания, в процессе подготовки к которому предполагается изыскать дополнительные аргументы и доказательства.

Виды клинико-экономического анализа

Что же могут проанализировать современные менеджеры, как сделать такой анализ, и какие решения принять по результатам клинико-экономического анализа, - на эти вопросы должно ответить данное практическое руководство. Здесь будут рассматриваться проблемы, которые относятся к разряду микроэкономических, но от того не менее важных, чем макроэкономические. Все определяется деталями – это также один из парадоксов клинико-экономического анализа. В руководстве основное внимание уделено трем видам анализа: ABC, VEN и частотному. Все три вида анализа объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы в каждой медицинской или страховой организации, фондом ОМС или органом управления здравоохранения. В зависимости от того кто проводит этот анализ, обозначается «угол зрения исследования», так как цели исследования, а главное выводы и применение результатов могут быть принципиально различными. Для проведения этих видов анализа выбираются объекты – медицинские услуги, лекарственные средства, болезни, организационные технологии и т. д. Для каждой позиции в выбранной номенклатуре приводятся ее характеристики – числовые, описательные. Суть АВС-анализа состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. Этот анализ является обычной процедурой при оценке затрат и планировании расходов в любой коммерческой организации, даже не имеющей отношения к медицине. Вместе с тем применение этого анализа заслуживает пристального внимания не только бизнесменов, но и управленцев государственных организаций, так как позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить наиболее затратные технологии. VEN -анализ используется для ранжирования лекарственных средств по предложению ВОЗ около 20 лет. VEN-анализ предполагает присвоение определенного «индекса» важности: V (vital) – жизненная необходимость, E (essential) – важность, значимость, N (non-essential) – отсутствие значимости каждой анализируемой позиции. Частотный анализ предполагает ранжирование выбранных позиций по частоте применения – от наиболее частых к наименее частым. Такой подход помогает сразу вычленить характеристику, связанную с частотой: например, затраты связаны с часто повторяющимися, но дешевыми услугами, или с редкими, но имеющими очень высокую стоимость. Частотный анализ привел на интуитивном уровне к формированию положения о «сиротских лекарствах» (англ. orphan drugs, перевод не удачен, но точен): препараты относят к этой группе в случае их крайне редкого применения, при редких, но тяжелых болезнях, по абсолютным, жизненным показаниям. Сюда могут попасть и дорогие лекарства, например, бетаферон для лечения рассеянного склероза или НовоСэвен для терапии редкой формы гемофилии с недостатком VII фактора свертывания и относительно дешевые, такие, как гемин для лечения порфирии или хинин для терапии малярии. Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером. К нам за помощью обратилась некая благотворительная организация, которая осуществляет оплату лекарств для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 рубля, оплатив 859 наименований лекарственных средств.

Первый этап: планирование

Первым этапом клинико-экономического анализа является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений является залогом точности результатов и их дальнейшего использования в практике. Клинико-экономический анализ подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации). В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация (кроме обязательных позиций, число которых может быть расширено или изменены формулировки, даются их возможные расшифровки).

    Актуальность исследования – для чего затеян клинико-экономический анализ, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных лекарств, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан, имеющих льготы, и т. д.
Можно изучить спектр всех лекарств, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, лечения у определенного врача и т. д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол для клинико-экономического анализа. В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонный вопрос о том, что, сэкономив некие суммы на дешевых и ненужных лекарствах и их суррогатах, можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые лекарственные средства.
    Актуальность исследования определяет позицию (угол зрения) исследования , которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования, в первую очередь, определяется плательщиком - тем, кто несет анализируемые затраты.
Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован, и на лекарства не может быть отпущено больше денег, чем есть в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации.
    Актуальность предопределяет цель и задачи клинико-экономического анализа : анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.
В данном случае целью исследования является клинико-экономический анализ дотируемых благотворительной организацией лекарственных средств. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN -анализа и частотного анализа дотируемых лекарственных средств, формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня лекарственных средств, дотируемых за счет благотворительной организации, составление такого формулярного перечня.
    Анализируемый период - квартал, год, месяц, сравнение зимних и летних месяцев и т. д.
В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г., во время которого проходила дотация лекарств пенсионерам.
    Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации :
    о лекарственных средствах, о медицинских услугах, о ценах на лекарства, о ценах на медицинские услуги.
В рассматриваемом примере анализируются лекарственные средства, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка всех оплаченных за анализируемый период лекарств. Реализация лекарственных средств предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на лекарства в аптечной сети.
    Кто проводит клинико-экономический анализ, а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор ЭВМ – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет.
В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного пособия, определявший технологию проведения работ, расчеты выполнялись сотрудниками, а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых лекарств.
    Описание методики :
    сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени, выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего 120 карт, хотя, очевидно, может получиться и меньше), все накладные по бухгалтерии на лекарства за год, все выписки из журналов лабораторных исследований и др.; предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т. д.; какие показатели будут выбираться, и в какой форме.
Методика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 г. лекарств, сведения этого списка в таблицу (матрицу) проведения формального VEN -, АВС- и частотного анализов, разработка правил выбора препаратов для формуляра благотворительной организации, написания проекта формуляра, его экспертизы и создания окончательной версии формуляра.
    Кто и как проводит VEN -анализ , какой метод выбрать – экспертный, формальный, по отдельным препаратам или по группам; при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет идти сравнение. Важно и то, кто будет являться экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем, желательно, чтобы такую оценку независимо давало несколько человек.
VEN -анализ в данном примере будет проводиться формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств сотрудниками исполнителя.
    Первичная документация исследователя - карты, которые будут заполняться, их формы, виды таблиц (матриц), графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть отдано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).
Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о препаратах и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждый препарат заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании своих первичных документов по учету оплаты лекарственных средств. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл. 1):

После изучения главы 11 студент должен:

знать

  • понятие клинико-экономического анализа (КЭА);
  • критерии выбора и основные методы КЭА в медицинской практике;
  • формулы расчетов применяемого метода клинико-экономического анализа;

уметь

  • определять соответствующий метод клинико-экономического анализа;
  • принимать управленческое решение с целью повышения эффективности медицинской помощи;
  • обобщать и взвешенно оценивать результаты, полученные отечественными и зарубежными исследователями, выявлять перспективные направления, составлять программу исследований в области клинико-экономического анализа;

владеть

  • способностью к самостоятельному освоению новых методов клинико-экономического анализа, изменению научного и научно-производственного профиля своей профессиональной деятельности;
  • критериями выбора метода и области его применения в клинических исследованиях;
  • навыками публичной и научной речи, сформированными в том числе на основе результатов самостоятельно проведенного клинико-экономического исследования.

Факторы, определяющие эффективность медицинской помощи. Метод расчета стоимости болезни

Одна из основ национальной безопасности - здоровье населения, поэтому качество медицинской помощи является принципом развития здравоохранения Российской Федерации. "Потребитель занимает центральное место среди ключевых аспектов системы качества любой организации, производящей продукты или услуги, и его оценка служит конечной мерой качества услуги или обслуживания и эффективности системы в целом" . В здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект. Таким образом, "каждый процесс оценивается, прежде всего, с позиций его результата и рассматривается как непрерывное увеличение “ценности” от начала процесса до его завершения" .

Эффективность медицинской помощи есть степень достигнутого уровня здоровья пациента при оптимальном уровне материальных, трудовых, финансовых затрат. В анализе эффективности под результатом понимается медицинский эффект, характеризуемый как степень достижения поставленной цели в области профилактики, диагностики и лечения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила эффективное здравоохранение как одно из основных стратегических направлений своей политики, касающейся социальных вопросов, экономики и окружающей среды. В связи с этим главным субъектом системы здравоохранения рассматривается гражданин, от состояния здоровья которого зависят экономическая эффективность и как конечный результат - экономическое благосостояние общества. "Каждый пациент заведомо требует индивидуального набора медицинских услуг, в основе которых заложено множество медицинских технологий, и естественно, что именно этот набор услуг должен быть ему оказан и именно они, а не нечто среднее, должны быть страховой организацией оплачены. Для этого система ОМС, приоритетным направлением которой является выполнение обязательств перед многомиллионным контингентом застрахованных в отношении ассортимента и качества предоставляемых медицинских услуг, т.е. претендующая на достаточно высокий уровень социально-экономической эффективности, должна быть ориентирована на оптимальную систему управления, поддерживаемую современными технологиями" .

Для осуществления приоритетных программ по охране здоровья населения при постоянно растущей стоимости медицинской помощи необходим критерий оптимальности как количественный показатель, выражающий предельную меру экономического эффекта принимаемого решения для сравнительной оценки возможных решений (альтернатив) и выбора наилучшего.

В основе критериев социально-экономической эффективности управления финансовыми ресурсами, оценки деятельности различных субъектов системы ОМС лежит принцип доминирования интересов конечных пользователей - застрахованных . Этот же критерий является основой оценки эффективности различных медицинских технологий.

Экономическая оценка подразумевает анализ медицинских альтернатив, для каждой из которых необходимо сравнить оцененные тем или иным образом выгоды (результаты) и затраты. "Основой согласования интересов должна стать ориентация на конечные результаты деятельности" . Это относится ко всем субъектам системы здравоохранения, в том числе к медицинскому работнику, организатору здравоохранения, управленцу, которым необходимы практические навыки и знания в области клинико-экономического анализа для осуществления своей профессиональной деятельности с целью более рационального использования имеющихся ресурсов организации здравоохранения и обеспечения качественной медицинской помощи.

Таким образом, клинико-экономический анализ - это сравнительный анализ применяемых в медицинской практике различных методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, методов хирургического вмешательства, выполняемый с целью определения из набора рассматриваемых методов наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного.

Анализ (от греч. analysis - разложение) - метод научного исследования (познания) явлений и процессов, в основе которого лежит изучение составных частей, элементов изучаемой системы (например, система оказания качественной медицинской помощи).

Анализ общей стоимости болезни (экономическое бремя болезни, cost of illness - COI) - это тип экономического анализа, при котором определяются все затраты (совокупная стоимость), понесенные обществом, конкретным учреждением здравоохранения, семьей в связи с проведением всех лечебно-диагностических мероприятий во время лечения заболевания любой нозологической формы. Данный вид анализа не предполагает расчета и определения эффективности оказанной медицинской помощи. Но при проведении анализа "общей стоимости болезни" возможно выявление того заболевания, на которое затрачивается наибольшая сумма финансовых средств, и определение наибольшего экономического ущерба, наносимого обществу, семье, индивидууму в связи с заболеваемостью населения. Анализ позволяет принять управленческое решение по оптимальному распределению финансовых ресурсов в отдельном подразделении организации здравоохранения, в целом по данной организации (поликлинике, дневному стационару, круглосуточному стационару), а также выявить затраты на уровне семьи и общества в целом .

Анализ общей стоимости болезни (общего бремени заболевания) производится с помощью формулы

где С01 - показатель стоимости болезни; ОС - прямые издержки (затраты); 1С - косвенные (немедицинские и непрямые, альтернативные) издержки (затраты).

Группировка затрат зависит от того, какая именно задача решается с помощью экономического анализа.

Прямые издержки (ОС) - это такие расходы учреждения здравоохранения, которые прямо связаны с лечебным процессом. К видам прямых затрат прежде всего относятся:

  • заработная плата медицинского персонала (основная и дополнительная);
  • начисления на заработную плату медицинского персонала;
  • затраты учреждения здравоохранения на лекарственные препараты, мягкий инвентарь, питание пациента (в стационаре);
  • амортизация медицинского оборудования (т.е. величина износа медицинского оборудования, выраженная в денежной форме).

Косвенные (непрямые, альтернативные и немедицинские) издержки (1C) - это такие расходы, которые прямо не связаны с лечебным процессом, но создают для него условия. Также к косвенным затратам следует отнести альтернативные издержки , которые иначе называются издержками упущенных возможностей , или вмененными издержками. В англоязычной литературе к альтернативным издержкам применяется термин "непрямые издержки" (indirect cost - IС). Допустимо объединить накладные расходы учреждения здравоохранения и так называемые непрямые издержки (или, иначе, альтернативные издержки, вмененные издержки) в косвенные издержки (расходы 1C).

Различная группировка затрат, связанных с оказанием медицинской помощи, должна служить конкретным целям экономического анализа. Поскольку в трактовке экономической теории к прямым затратам относят те, которые напрямую связаны (участвуют) с производством продукта (товара, работ, услуг), то в данном случае прямые затраты связаны с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах - диагностики, непосредственно лечения и реабилитации. Такие затраты обозначаются как DC.

К косвенным расходам (или затратам, издержкам) относят те, которые не участвуют непосредственно в производстве продукта, но без которых этот продукт также нельзя произвести. Косвенные расходы (или в трактовке бухгалтерского учета - накладные расходы) составляют, как правило, большую часть расходов организации здравоохранения, однако непосредственно с лечебным процессом они совсем не связаны. Такие расходы есть у любой, не только медицинской организации, поэтому предлагается их обозначить как "непрямые немедицинские затраты". Также оказание медицинской помощи связано с такими понятиями, как нетрудоспособность, инвалидность, недопроизводство ВВП вследствие потери здоровья работающим населением, "неявными" издержками семейного бюджета, т.е. издержками общества в целом в связи с заболеваемостью и преждевременной смертностью, и все это также непрямые затраты .

Все перечисленные издержки объективно имеют общественный характер и считаются общественными издержками. В практике часто возникает необходимость знать, какие именно издержки доминируют, с тем чтобы принимать эффективные меры по их снижению. В этом случае для полноты клинико-экономического анализа необходимо делить издержки па группы, внутри которых затраты объединены общими чертами. Таким образом, к DC мы относим прямые издержки, а к 1C - косвенные издержки как сумму "непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения" (или накладных расходов) и "непрямых издержек", к которым также применим термин "вмененные издержки". Вмененные издержки

В случае непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения (или накладных расходов) к 1С относятся:

  • затраты на заработную плату (основную и дополнительную) административно-хозяйственного персонала;
  • начисления на заработную плату административно-хозяйственного персонала;
  • затраты на коммунальные платежи, моющие средства;
  • затраты на содержание транспорта;
  • текущий ремонт зданий и помещений;
  • затраты на обучение персонала за счет учреждения здравоохранения;
  • расходы на командировки;
  • затраты на рекламу;
  • оплата кредита (для ЛУЗ);
  • представительские расходы;
  • канцелярские расходы;
  • расходы на услуги связи;
  • прочие расходы на хозяйственные нужды УЗ и т.н.

В случае непрямых (вмененных) издержек к 1С дополнительно относятся затраты, связанные с временной потерей трудоспособности, стойкой утратой трудоспособности, летальным исходом в связи с заболеванием. Имеются в виду следующие аспекты.

Арустамян Г.Н.

Клинико-экономический анализ и его роль в управлении качеством

медицинской помощи

В последней трети XX века произошли масштабные изменения в управлении национальными экономическими системами и, в первую очередь, ее социальным сектором. Появление новых форм воспроизводства основного капитала, ускорение инновационных процессов и рост накопления нематериального капитала коренным образом изменили вектор развития инвестиционной политики. Целью глобальных инвестиций стала концентрация человеческих и материальных ресурсов на сфере воспроизводства человеческого капитала и накоплении национального богатства, что лежит в основе удовлетворения потребностей общества. Таким образом, стала формироваться глобальная экономическая система социально ориентированного типа, базирующаяся на инвестировании в человеческий капитал, ускорении инноваций, формировании новой структуры воспроизводимого богатства.

Формирование новой инфраструктуры общества определило необходимость решения проблем социального характера, что побудило правительства многих стран пересмотреть взгляды на управление системой здравоохранения, являющейся системообразующим элементом современной структуры общества.

Общепризнано, что здоровье индивида, равно как и здоровье всего населения, является фактором роста экономического потенциала страны. Ввиду чего совершенствование системы управления качеством медицинской помощи несомненно, становится одной из важнейших стратегических целей национальной безопасности.

Тем не менее, несмотря на многочисленные попытки сколько-нибудь приблизить процесс реформирования отечественного здравоохранения к истинному пониманию и сущности модернизации, вопрос качества медицины в России по-прежнему остается нерешенным. Основная проблема состоит в разрозненности проводимых в данной сфере реформ. Важно понимать, что задача государства состоит главным образом в том, чтобы обеспечить условия для достижения высокой результативности лечебнопрофилактической деятельности, учитывая пределы государственного финансирования здравоохранения. В связи с этим, на первый план выходит необходимость использования экономических методов регулирования и повышения качества медицинской помощи.

Клинико-экономический анализ в управлении здравоохранением. История вопроса. Основные понятия и методология. Возможность применения инструментов экономического регулирования в здравоохранении обсуждается уже более полувека. Тем не менее, первым кто осуществил прорыв в данной области, был английский статистик и экономист У.Петти, оценивший стоимость человеческой жизни в пределах 60-90 фунтов стерлингов1. По мнению Петти, величина человеческого капитала должна оцениваться капитализацией заработка, выступающего как пожизненная рента, с учетом рыночной ставки процента.

Английский демограф Уильям Фарр развил теорию Петти путем исчисления сегодняшней стоимости будущих заработков индивидуума за минусом личных затрат на жизнь. Кроме того, Фарр произвел расчеты экономической пользы от медицинской помощи, оказываемой рабочим во время эпидемий на основе анализа финансовых потерь от недопроизводства.

1 LaPorte R., Omenn G., Serageldin I. Introduction to Health Economics.

Http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec0092/010.htm (01.10.2011).

Тем не менее, до середины XX в. систематический экономический анализ в медицине не использовался. Лишь в 1950-х гг. американские ученые К. Эрроу и М. Фридман провели исследования, доказавшие возможность практического использования экономических методов в здравоохранении. С одной стороны, экономический анализ стало возможно использовать в качестве информационного ресурса при принятии решений по финансированию и распределению ресурсов, с другой стороны - позволил в значительной степени «ускорить» проведение социальных реформ.

Непрекращающийся рост цен на медицинские услуги и медикаменты в 60-70-х годах привел администраторов, принимающих решения, к мысли о необходимости разработки механизмов ценового контроля. Начали обсуждаться проблемы сокращения расходов на оказание медицинской помощи, что привело исследователей к определению роли и места в ней понятия «экономической эффективности».

Настоятельная потребность в организации систематического анализа экономических преимуществ различных медицинских технологий сформировалась вследствие становления государственных механизмов в сфере охраны здоровья населения. В результате, в середине 50-70-х гг. XX в. Получили развитие такие методы экономического анализа, как «затраты-выгода», «затраты-эффективность» и «затраты-полезность». Авторами первых примеров проведения экономического анализа, получивших название «анализ стоимости болезни» (cost of illness analysis), стала американский экономист, профессор Д.П. Райс (Dorothy P.Rice), которая впервые в 1963 г. произвела расчет стоимости «бремени болезней» для американского общества, тем самым заложив основу для дальнейших исследований в данном направлении (коэффициенты DALY (disability-adjusted life years) и QALY - с поправкой на качество жизни).

Активное развитие клинической эпидемиологии параллельно с совершенствованием инструментов оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств способствовало появлению и внедрению в клиническую практику концепции доказательной медицины (evidence-based medicine).

Основоположником концепции медицины, основанной на доказательствах, является британский эпидемиолог А. Кокран. Он впервые обратил внимание на необходимость оценки эффективности лечебных технологий путем аналитического обобщения результатов клинических испытаний2. Использование концепции медицины, основанной на доказательствах, позволяет применять объективные критерии медицинской эффективности при экономической оценке альтернативных вариантов действий для достижения конкретного результата и, как следствие, повышения качества оказываемых услуг.

Ключевые положения доказательной медицины легли в основу формирования и внедрения в повседневную врачебную практику инструментария клиникоэкономического анализа лечебно-профилактических учреждений.

Клинико-экономический анализ является на сегодняшний день важнейшим звеном в системе управления качеством медицинской помощи. Его основной задачей в управлении КМП является рационализация выбора медицинских технологий на основе интегральной оценки из клинической и экономической эффективности. В настоящее время клинико-экономический анализ является основным методом проведения комплексной оценки клинико-экономической эффективности медицинских технологий (вмешательств) в процессе выбора определенных методик лечения пациентов. Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе существует множество

2 Shah H.M., Chung K.C. Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine.

Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746659/?tool=pubmed (02.10.2011).

альтернативных терминов, что, безусловно, затрудняет поиск и разработку единообразных подходов к проведению комплексного медико-экономического исследования.

Основная проблема состоит в смещении акцентов проведения подобных исследований в область лекарственного обеспечения, что зачастую отождествляется с термином «фармакоэкономика». По мнению доктора мед.наук, профессора А.С. Шпигеля, «фармакоэкономика - это комплексный клинико-экономический анализ результатов применения медицинских вмешательств в сфере лекарственного обеспечения»3. Тем не менее, методы фармакоэкономического анализа могут и активно применяются ко всем видам медицинских вмешательств. В то же время, аспекты самой фармакологии в ходе проведения КЭА никак не затрагиваются.

Клинико-экономический анализ по своей сути представляет собой проведение сравнительного анализа двух или более медицинских технологий (диагностики, профилактики, лечения и реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результата медицинских вмешательств и затрат на их выполнение4.

Главной целью КЭА является достижение наилучшего результата в рамках ограниченного объема выделяемых средств, т. е. рациональное расходование ресурсов при сохранении высокого качества медицинского обслуживания.

В здравоохранении основным ожидаемым результатом является здоровье, которое сложно количественно измерить, поэтому существуют различные подходы к оценке результатов медицинских вмешательств при проведении КЭА.

Развитие методологии КЭА и внедрение его результатов в медицинскую практику стало важным шагом на пути совершенствования управления качеством медицинской помощи (далее - КМП) и системой здравоохранения в целом в ряде зарубежных стран. Наибольшее развитие проведение клинико-экономических исследований получило в экономически развитых странах, определивших данный метод ключевым в достижении баланса в предоставлении качественной медицинской помощи и ограниченными ресурсами финансирования здравоохранения.

Проведение КЭА подразумевает использование двух критериев, которым должно соответствовать исследование:

1. Сравнительный дизайн, т.е. включение в анализ как минимум двух методов лечения.

2. Анализ стоимости и результата (клиническая эффективность и безопасность) каждого включенного в исследование метода лечения.

Принято различать основные (базисные) и вспомогательные методы КЭА:

Основные методы посвящены расчету соотношения между затратами и полученными результатами:

1. Затраты-эффективность/результативность (cost-effectiveness analysis (CEA)).

Данный метод представляет собой технологию сравнительного анализа соотношения затрат и результатов для двух или более медицинских технологий, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одинаковых единицах. По мнению профессора Н.Г. Шамшуриной, данный метод особенно актуален для ЛПУ в условиях ограниченности ресурсов5.

3 Шпигель А.С. Клинико-экономический анализ и разработка формулярной системы на основе доказательной медицины: расширение возможностей для антигомотоксической фармакотерапии // Биологическая медицина. № 1. 2004. С. 3-4.

4 Управление и экономика здравоохранения / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. С. 513.

5 Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении. М: МЦФЭР, 2005. С. 320.

Метод «затраты-эффективность» состоит из следующих этапов:

1. Анализ различных способов лечения определенного заболевания;

2. Определение размера средних и (или) максимальных затрат на одного пациента;

3. Расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения;

4. Сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения.

Результаты оценки по методу «затраты-эффективность» можно рассчитать при помощи данной формулы:

CER = DC + IC Ef,

Где CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты-эффективность» на одного вылеченного больного (в %)

DC - прямые затраты

IC - косвенные затраты

Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных)

Для того, чтобы сделать выбор в пользу той или иной технологии лечения, необходимо провести анализ приращения эффективности затрат, иными словами - так называемый инкрементный подход, т.е. сравнение затрат и результатов одного метода по сравнению с другим.

CERincr = (DC1 +IC1) - (DC2+IC2) Ef1- Ef2

CERincr - показатель приращения эффективности затрат, т.е. стоимость достижения каждой дополнительной единицы эффективности

DC1 - прямые затраты при использовании технологии 1

IC1 - косвенные затраты при использовании технологии 1

DC2 - прямые затраты при использовании технологии 2

IC2 - косвенные затраты при использовании технологии 2

Ef1 и Ef2 - показатели эффективности лечения при использовании технологии 1 и 2.

2. Минимизация затрат (cost-minimization analysis(CMA))

В ходе использования данного метода КЭА сравниваются два или более варианта лечения (технологии), идентичных по своей эффективности, но различных по стоимости. Методика расчета минимизации затрат производится на основе следующих показателей:

Структура финансирования здравоохранения по источникам (бюджетные средства, ОМС, внебюджетные источники и т.д.);

Структура финансирования по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т. д.);

Степень износа оборудования и основных фондов здравоохранения;

Объем медицинской помощи по видам предоставляемой населению медицинской помощи.

На национальном уровне данный метод практически не применяется, ввиду невозможности согласования на общественном уровне всей совокупности медикоэкономических параметров. На региональном уровне метод минимизации затрат целесообразно и возможно применить в целях разработки различного рода отраслевых программ, например программ по внедрению стационарозамещающих технологий вместо дорогостоящего лечения пациента непосредственно в ЛПУ. При этом, необходимо иметь в виду, что сокращение количества коек и перераспределение ресурсов в пользу амбулаторного лечения не должно привести к снижению показателей здоровья населения по сравнению с нормативными показателями.

3. Затраты-полезность (cost-utility analysis (CUA))

Данный метод представляет собой разновидность анализа «затраты-эффективность», в ходе которого результаты оцениваются с точки зрения «полезности» для отдельных людей или общества в целом. Данный метод применяется в том случае, если оценить эффективность невозможно в денежном эквиваленте. Расчет коэффициента по методу «затраты-полезность» аналогичен формуле, представленной в методе анализа «затраты-эффективность», с той лишь разницей, что вместо эффективности используется показатель полезности (утилитарности).

Для расчета коэффициента полезности чаще всего используют показатель QALY (Quality-Adjusted Life Years). Показатель QALY отражает годы жизни с учетом её качества. Он стал особенно популярен в 70-х гг. XX в. для оценки потерь населения в связи с ухудшением их физического и социального статусов. Коэффициент QALY рассчитывается путем умножения ожидаемого числа выигранных лет на коэффициент полезности в интервале от 0,0 до 1,0, отражающем качество жизни на данном отрезке времени.

Несмотря на универсальность данного подхода и его популярность в международной практике расчета показателей эффективности систем здравоохранения, основным недостатком метода «затраты-полезность» является неточность измерений коэффициентов полезности, что существенно ограничивает область применения данного анализа.

4. Затраты - выгода (cost-benefit analysis)

В отличие от предыдущих видов клинико-экономического анализа, метод «затраты-выгода» проводит оценку издержек и эффективности (выгоды, пользы) в исключительно денежном выражении. Являясь наиболее простым вариантом экономической оценки, данная методика наиболее актуальна в ходе сопоставления затрат и выгод на макроуровне. Яркий тому пример - организация профилактических программ, в рамках которых расходы на проведение вакцинации приводят к экономии последующих затрат на лечение инфекционных заболеваний.

Среди вспомогательных методов оценки эффективности здравоохранения стоит отметить следующие:

1. Стоимость болезни (cost of illness (COI))

Метод, предполагающий расчет всех затрат, возникающих как на определенном этапе проведения лечения, так и на всех этапах оказания медицинской помощи в целом. Расчет стоимости болезни используется главным образом для разработки системы стандартов по диагностически-связанным группам

2. ABC-анализ - метод ранжирования отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов - от наиболее затратных к наименее затратным с выделением 3 групп.

Группа А - технологии, затраты на которые составляют 80% совокупных расходов;

Группа В - технологии, затраты на которые составляют 15% совокупных расходов;

Группа С - технологии, затраты на которые составляют 5% совокупных расходов.

Результаты проведения ABC-анализа являются основанием для разработки

программ корректирующих мер по улучшению качества медицинского обслуживания, внедрению программ повышения квалификации медицинских работников с выделением приоритетных групп заболеваний. ABC-анализ, как правило, дополняется проведением частотного анализа, благодаря чему можно определить на какие виды услуг уходит основная доля расходов - часто употребляемые и дешевые, или наоборот

Редкие, но дорогие.

3. Эффективность АВС-анализа можно повысить путем его сочетания с VEN-анализом. VEN-анализ дает возможность оценить рациональность затрат на медицинские технологии. Для этого все проводимые технологии лечения делят на три категории: V- жизненно-важные (англ. vital), E - необходимые (англ. essential,), N (англ. non-essential, неважные).

Метод ABC/VEN-анализа и результаты его проведения в масштабах страны позволяют получить ясную картину по вопросу эффективности реализации государственных программ. Определяя спектр наиболее затратных (категория А в ABC/анализе) медицинских технологий, но не являющимися эффективными (категория N в VEN-анализе), станет возможным выделить научно подкрепленные рекомендации по их использованию или неиспользованию во врачебной практике.

Согласно приказу Минздрава России от 22.10.2003 № 494, обязанностью врачей -клинических фармакологов является регулярное проведение АВС- и VEN-анализов потребления лекарственных средств6. Тем не менее, до сих пор нельзя утверждать, что данные методы стали инструментом управления, используемыми в повседневной врачебной практике, хоть они просты и чрезвычайно полезны для понимания ситуации с расходованием средств.

4. Моделирование представляет собой метод изучения процессов или явлений, основанный на внедрении формализованной модели для оценки и расчета динамик использования медицинских технологий. Как правило, различают компьютерное, математическое, аналитическое, статистическое, имитационное и другие виды моделирования.

По форме представления (дизайну), наиболее часто встречающиеся в КЭА модели можно разделить на модель Маркова и «дерево решений».

Дерево решений - диаграмма, позволяющая проиллюстрировать все возможные исходы применительно к конкретной ситуации. Данная модель обычно используется для описания процесса лечения острого заболевания. Использование данной модели подразумевает наличие нескольких альтернатив с различной вероятностью исходов. Модель Маркова позволяет описать несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением определенного времени. Марковские модели, как правило, чаще применяются в фармакоэкономике ввиду их более гибкой, чем у «дерева решений», структуры.

6 Правовая Россия. Интернет библиотека LawRu.Info. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 № 494 О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов.

Моделирование при проведении фармакоэкономических исследований является эффективным в тех случаях, когда клинические данные недостаточны для осуществления полноценного сравнительного анализа.

5. Дисконтирование представляет собой введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом влияния временного фактора. Расходы, которые необходимо произвести сегодня, являются более важными, чем те, что планируются в перспективе; равно как и выгода, приобретенная сегодня, важнее той, что ожидается в будущем.

6. Анализ чувствительности представляет собой метод оценки влияния различных параметров (изменения частоты побочных эффектов лечения, колебание цен на медикаменты, т.д.) на конечный результат конкретного медицинского процесса (выздоровление/ухудшение состояния пациента).

Выбор в пользу того или иного метода проведения КЭА зависит от ряда факторов, а именно - от цели исследования, доступности данных и рассматриваемого медицинского случая (заболевания). Тем не менее, наиболее важным, особенно в условиях российской действительности, является не столько выполнение клиникоэкономических исследований, сколько внедрение в медицинскую деятельность идеологии КЭА, т.е. осознания всеми членами медицинского сообщества и управленческого звена системы здравоохранения важности данного анализа. Более того, принимая решение о приобретении оборудования, закупках лекарств и расходных материалов, руководителям следует комплексно оценивать ожидаемые затраты и результаты, не ориентируясь лишь на экономию средств и не считая, что все новые технологии априори лучше, чем старые и непременно принесут дополнительную пользу.

Рациональное сочетание различных видов клинико-экономического анализа позволит существенно повысить эффективность медицинской деятельности на всех уровнях организации здравоохранения. Так, метод «затраты-выгода», как правило, стоит проводить совместно с анализом «затраты-полезность», что в итоге даст возможность получить более точную информацию о результате и правильности выбранной альтернативы лечения. Метод «затраты-эффективность» должен сочетаться с анализом минимизации затрат, что позволит определить наиболее результативные варианты лечения при оптимальной структуре их финансирования.

Применение клинико-экономического анализа в системе здравоохранения России. Оценивая опыт использования клинико-экономического анализа в системе российского здравоохранения, стоит отметить ее крайнюю разрозненность и противоречивость. Тем не менее, нельзя утверждать, что в системе отечественного здравоохранения экономическая оценка медицинских технологий отсутствовала в принципе. В конце 70-х - 80-х гг. XX в. в советской медицинской литературе появились работы, в которых проводилась оценка социальной и экономической эффективности государственных программ оказания медицинской помощи. в то же время, само понятие эффективность изучалось изолированно с трех позиций: медицинской, экономической или социальной эффективности, что, безусловно, лишало руководителей лечебных учреждений с одной стороны, и медицинских работников - с другой, понимания комплексности данного вопроса.

За последние 20 лет экономические проблемы в системе отечественного здравоохранения накалились до предела. На протяжении многих лет наблюдается резкий дисбаланс между ценами на медицинские услуги; данные отечественной статистики свидетельствуют о крайне низкой эффективности использования коечного фонда, медицинского оборудования, качестве распределения рабочего времени

специалистов7. В конце 90-х гг. в отечественной литературе отмечается рост заинтересованности в поиске и разработке экономических механизмов регулирования вопросов здравоохранения. Стало ясно, что рост финансирования медицинского обслуживание и рост уровня его качества не находятся в прямой зависимости друг от друга. Тем самым, назрела необходимость и целесообразность внедрения комплексной медико-экономической оценки эффективности, что, в конечном счете, привело к созданию отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002). В соответствии с параграфом 2, данный отраслевой стандарт представляет собой свод правил по проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований, а также документального оформления и представления их результатов8. Соблюдая указанные в ОСТ правила, врач или медицинское учреждение в целом обеспечивает гарантии достоверности результатов клинико-экономических исследований, их безопасности, охраны прав и здоровья испытуемых и исследователей.

Кроме того, спецификой данного стандарта является его «открытость» и возможность корректировки в условиях быстро меняющихся и совершенствующихся методов оценки экономической эффективности.

Помимо вышеупомянутого отраслевого стандарта, весьма важную роль в формировании нормативно-правовой базы проведения КЭА в РФ выполняют:

ОСТ «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ № 303 от 03.08.1999), и

ОСТ «Порядок организации работы по формированию «Правила формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ПЖНВЛС) (Приказ МЗ РФ №321 от 21.10.2002 г.).

Говоря непосредственно о практике внедрения методологии и инструментов КЭА в российскую медицину, основным, как правило, является анализ «затраты -эффективность», сочетающий анализ стоимости и эффективности. Остальные же методы клинико-экономического исследования являются его частными случаями.

На сегодняшний день клинико-экономический анализ в медицинских учреждениях РФ осуществляется состоит из следующих этапов:

Табл. № 1. Этапы проведения КЭА в России

I Разработка плана и программы проведения клинико-экономического анализа формулировка целей и задач анализа выбор альтернативного вмешательства для сравнения выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемых медицинских вмешательств

II Определение методологии проведения клинико-экономического исследования Выбор основного метода КЭА анализа, определяемого целями исследования

III Оценка затрат Прямые затраты - прямые медицинские затраты - все издержки, понесенные системой

7 Вялков А.И., Карпеев А.А., Кузин В.Ф. Проблемы и перспективы развития системы стандартизации в здравоохранении РФ // Пробл.станд.в здравоохр. 2000. № 2. С. 3-10.

8 Приказ от 27 мая 2002 года N 163 Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения». - http://docs.kodeks.ru/document/901823470 (29.10.2011).

здравоохранения - прямые немедицинские затраты - накладные расходы Непрямые косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей) Неосязаемые (нематериальные) затраты

IV Экономическая эффективность сравниваемых вмешательств Медицинская технология считается наиболее эффективной с точки зрения целесообразности её использования в том случае, если она: требует меньше затрат на её реализацию в сравнении с остальными альтернативами, но при этом не уступает им по показателям медицинской эффективности; является более эффективной, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты; является менее эффективной, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

Несмотря на наличие и постоянный рост заинтересованности врачей в развитии и активном внедрении методов КЭА в медицинскую практику, клинико-экономические исследования пока что не стали составной частью управления качеством медицинской помощи, что зачастую объясняется руководителями здравоохранения недостатком финансирования. Описывая современный этап развития клинико-экономических исследований в российском здравоохранении, профессор П.А. Воробьев отметил, что на смену лозунг «делать вещи правильно» пришел другой - «делать правильные вещи». В большинстве экономически развитых странах клинико-экономический анализ, используемый в совокупности с концепцией доказательной медицины, является основой принятия решений об использовании медицинских технологий в практике и соответствующего закрепления данных решений в национальных стандартах.

Зарубежный опыт внедрения клинико-экономического анализа (на примере Франции). Основной задачей проведения клинико-экономического анализа является формирование объективной оценки процесса и результатов оказания медицинской помощи, что, по сути, является ключом к управлению качества медицинского обслуживания. До недавнего времени единственным методом оценки адекватности выбора той или иной технологии являлось экспертное мнение. Однако неизбежность влияния «человеческого фактора» лишают экспертный метод объективности. Ввиду чего, многие западные страны пришли к необходимости рационализации методик интегральной оценки эффективности на основе сбалансированного сочетания методов доказательной медицины и клинико-эконономического анализа. В этой связи, стоит отметить положительный опыт ряда зарубежных стран, внедривших так называемые национальные руководства по экономической оценке медицинских технологий. Цель и задачи разработки национальных руководств зависят от специфики функционирования здравоохранения в той или иной стране. В большинстве случаев они регулируют сферу лекарственного обеспечения в стране, реже - служат основой для обоснования рекомендаций по использованию ряда медицинских технологий в системе здравоохранения или клинических руководств по лечению пациентов.

Заслуживает внимания опыт использования экономических методов регулирования в системе управления качеством медицинской помощи во Франции. В своем нынешнем виде французская модель организации здравоохранения сформировалась в конце Второй мировой войны. Изначально формируемая на основе бюджетно-страховых принципов, в процессе создания национальной системы охраны здоровья была сформирована система фондов социального обеспечения, что заложило прочную основу для реализации основ социальной демократии. Ключевым фактором, обеспечивающим эффективность французской модели здравоохранения, является высокий уровень качества медицинской помощи, главным индикатором которого является высокая степень удовлетворенности населения Франции системой организации и функционирования здравоохранения.

По данным Исследовательского центра «Евробарометр», 98% населения Франции удовлетворены качеством медицинских услуг в своей стране и не собираются пользоваться медицинскими услугами в какой-либо другой стране. В целом по странам ЕС-15 и ЕС-27 данный показатель составляет 89% и 83%9.

Весьма успешный опыт использования инструментов клиникоэкономического анализа демонстрирует французская модель организации КМП. В 2008 г. Верховная Комиссия по делам здравоохранения Франции запустила программу «Проект 2009-2011 « (Le Projet HAS 2009-2011), важнейшей задачей которого стало совершенствование медико-экономического анализа результатов деятельности врачей и ЛПУ. Согласно принятому в 2008 г. закону о финансировании социального страхования, Верховная Комиссия по делам здравоохранения была наделена функцией проведения медико-экономической оценки качества медицинской помощи с точки зрения ее экономической эффективности, и приоритезации диагностических и терапевтических услуг, оказываемых в том или ином случае. В рамках деятельности Верховной Комиссии данными вопросами занимаются 2 структуры - Комиссия по экономической оценке здравоохранения (Commission evaluation economique et de sante publique (CEESP)) и Служба по проведению медико-экономической оценки здравоохранения (Le service Evaluation medico-economique et sante publique (SEMESP)).

Медико-экономический анализ КМП во Франции строится на 3 принципах:

1. Независимость и беспристрастность

2. Точность и достоверность научных данных

3. Междисциплинарный подход, трансверсальность

Миссией Комиссии по экономической оценке здравоохранения является организация и проведение медико-экономического анализа, который в свою очередь подразделяется на 3 этапа:

1. Компаративный анализ двух или более видов медицинской помощи (или лекарственных препаратов) для конкретного заболевания, с целью выбора более эффективного и менее дорогостоящего вида лечения. На данном этапе собственно экономическая оценка не ведется, тем не менее, полученные результаты позволяют определить объем бюджетных средств в пользу того или иного вида медицинской услуги.

2. Анализ по методу «затраты-полезность», сравнение показателей экономической эффективности и степени риска (переносимость лечения пациентом, отсутствие осложнений и т. д.).

Так в ходе организации КЭА эффективности использования коронарных стентов с применением и без применения лекарственного покрытия, было установлено, что терапевтическая польза внедрения первого вида существенно меньше по сравнению с

9 Flash Eurobarometer. № 210. Cross-border health services in the EU. Analytical report. June 2007.

использованием стентов без покрытия. В ходе проведения анализа было установлено, что стенты с лекарственным покрытием целесообразно использовать в лечении лишь тех видов заболеваний, где их клинические преимущества более объективны.

3. Проведение полномасштабного клинико-экономического исследования, в ходе которого учитывается медицинская эффективность и затраты на проведение конкретного вида лечения, включая организационные и этические аспекты деятельности. Результаты итогового анализа фиксируются в методических рекомендациях по организации медицинской практики (например, рекомендации по стратегии выявления и борьбы с ВИЧ-заболеваниями) или в проведении повторной оценки видов медикаментозного лечения.

Организация медико-экономического анализа Комиссии создается при содействии и в сотрудничестве с многочисленными службами, в частности - со Службой по проведению медико-экономической оценки здравоохранения Верховной Комиссии. Ее основными задачами являются проведение непосредственно финансового анализа и оценки стоимостной эффективности медицинской деятельности, в том числе:

Оценка экономических последствий конкретного медицинского случая или медицинской услуги (анализ по методу «стоимость болезни», расходы на проведение лечения, бюджетные расходы и т.д.)

Принятие решения в пользу того или иного вида лечения (лекарственного препарата, вида вмешательства) с учетом его экономической целесообразности (анализ «затраты-результативность», анализ по методу минимизации затрат)

Согласно рекомендациям Верховной комиссии, озвученным в ходе проведения Конференции региональных департаментов в декабре 2010 г., выбор в пользу того или иного метода экономической оценки зависит от конкретной сферы рассмотрения того или иного вопроса:

Метод минимизации затрат целесообразно проводить в том случае, где предварительный анализ выявил идентичность результатов двух или более сравниваемых видов лечения.

Метод затраты-полезность стоит применять в случае, когда рассматривается аспект качества жизни, связанный со здоровьем, становится важнейшим критерием в определении стратегии развития здравоохранения.

Метод затраты-эффективность применим во всех остальных случаях. Как правило, данный метод дополняется анализом по методу «затраты-полезность»10.

Клинико-экономический анализ во Франции является крайне важным и рассматривается как основополагающий механизм распределения ресурсов с целью максимизации полезности и минимизации риска предоставляемых населению услуг. КЭА распространяется на все сферы медицинской деятельности (диагностические процедуры, программы профилактики, методы лечения онкологических заболеваний, и т. д.), результаты которого в дальнейшем учитываются при разработке и издании руководств с клиническими рекомендациями. Тем не менее, принятие окончательного решения в пользу того или иного вида лечения или технологии, осуществляется в совокупности с дополнительными результатами, полученными в ходе систематического анализа эффективности и безопасности определенного набора медицинских услуг, а также анализа комплементарных факторов (социальных, культурных и т. д).

В контексте современного этапа реформирования здравоохранения в РФ, актуальность внедрения методов социально-экономической оценки является крайне высокой. По мнению ведущих отечественных и зарубежных специалистов, клинико-

10 Les Rencontres HAS 2010. 2 & 3 decembre 2010. Cite des Sciences et de l"Industrie, Paris-La Villette.

Http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_978353/rencontres-has-2010-2-3-decembre (08.08.2011).

экономический анализ является основополагающим элементом разработки стандартов и системы индикаторов качества медицинских услуг. Как показала отечественная и международная практика, назначение лекарств без учета требований стандартов зачастую приводит к вымыванию средств из системы и нерациональному финансированию11.

Увы, но в нынешних условиях даже самые убедительные результаты проведенной экономической оценки могут быть в конечном счете не учтены. В условиях постоянно растущих социальных, политических и финансовых ограничений выбор может быть сделан в пользу далеко не самого экономически выгодного и эффективного варианта, что неминуемо вызовет регресс в процессе реформирования системы качества здравоохранения.

В ходе разработки поэтапной схемы перехода на новые принципы функционирования системы качества медицинской помощи, руководителям органов здравоохранения необходимо опираться на опыт зарубежных стран (и Франции в том числе) в формировании единой национальной политики по управлению качеством медицинской помощи. Сформировав единый орган, отвечающий за управление КМП и включив клинико-экономический анализ обязательным условием аккредитации медицинских учреждений, станет возможным решить следующие задачи:

Установить методологические стандарты проведения клинико-экономических исследований для обеспечения высокого уровня их качества

Сформировать обязательные требования представления результатов КЭА для государственных структур, принимающих решения по контролю и регулированию цен, а также возмещению расходов на оказание медицинской помощи;

По мнению профессора Стэндфордского университета Дэвида М. Эдди, эффективная политика в системе здравоохранения должна основываться на признании того, что необходимо перейти от принципа «делать больному всё, что может быть ему полезным», к принципу «делать то, что более полезно для него лично и группы пациентов и не наносит ущерба другим»12.

Для решения проблем качества отечественного здравоохранения требуются систематические усилия, а также регулярный контроль за выполнением поставленных целей. Необходимо определить баланс между качеством и экономичность. Медицинской помощи, что возможно достичь на основе междисциплинарного подхода и межпрофессионального согласования конкретных целей, задач и мер по их реализации.

Список литературы:

1. Авксентьева М.В., Сура М.В. Клинико-экономический анализ деятельности медицинской организации.

Кйр://’^^^рапог.т/]оигпа18/§1ауугаск/агсЫуе/ёе1аП_аг1;1с1е.ркр?ЕЬЕМЕКТ_ГО=3579 9&ГОШКАЬ_ГО=35808 (30.10.2011).

2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Сура М.В., Юрьев А.С. Клинико -экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004.

3. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

11 Управление и экономика здравоохранения / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. С. 527.

12 Eddy D. The Clinical Desision Making: From Theory to Practice. JAMA. Vol. 263-268, 1990-1992. P. 120.

4. Карташов В. Т. Качество медицинской помощи: ожидания и действительность // Здравоохранение. 2008. № 5.

Http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=14390 (04.11.2011).

5. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52142-2003 «Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг. Общие положения» // КонсультантПлюс -справочная правовая система.

6. ОСТ «Порядок организации работы по формированию «Правила формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ПЖНВЛС) (Приказ МЗ РФ №321 от 21.10.2002 г.) // КонсультантПлюс - справочная правовая система.

7. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». ОСТ 91500.14.0001-2002. Правовая Россия. Интернет-библиотека LawRu.Info. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 № 494

О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов.

Http://lawru.info/legal2/se14/pravo14864/index.htm (04.11.2011)

8. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования» // КонсультантПлюс - справочная правовая система.

9. Шамшурина Н.Г. Показатели социально-экономической эффективности в здравоохранении. М: МЦФЭР, 2005.

10. Экономика здравоохранения: учебное пособие / Под науч. ред.

М.Г. Колосницыной, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008.

11. Комаров Ю.М. Медицинское страхование или налоги: опыт зарубежного

здравоохранения // Управление здравоохранением, 2006. № 3 (19). С. 7-33.

12. Fantino B., Ropert G. Le systeme de sante en France. Diagnostic et propositions. P.: Hors Collection 2008.

13. Chevreul K., Durand-Zaleski I., Bahrami S., Hernandez-Queved C. Health care systems in transition: France. 2010. Vol. 12. №. 6. Copenhagen. WHO regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 2.

Принятие решений должно базироваться на фактах. Их можно, конечно, получить из литературы, но многое можно подчерпнуть и в собственной практике. Так, например, изучив практику применения лекарств в собственной организации, можно сделать много самых неожиданных, а нередко – и нелециприятных выводов. Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером. К нам в МОООФИ за помощью обратилась благотворительная организация, которая осуществляет оплату лекарств для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 рубля, оплатив 859 наименований лекарственных средств.

Первый этап: планирование

Первым этапом клинико-экономического анализа является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений является залогом точности результатов и их дальнейшего использования в практике. Клинико-экономический анализ подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации). В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация (кроме обязательных позиций, число которых может быть расширено или изменены формулировки, даются их возможные расшифровки)

Актуальность исследования – для чего затеян клинико-экономический анализ, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных лекарств, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан имеющих льготы и т.д. Можно изучить спектр всех лекарств, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, по признаку лечения у определенного врача и т.д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол для клинико-экономического анализа.В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонный вопрос о том, что съэкономив некие суммы на дешевых и не нужных лекарствах и на суррогатах лекарств можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые лекарственные средства.

Актуальность исследования определяет позицию исследования , которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования. в первую очередь определяется плательщиком, тем, кто несет анализируемые затраты.Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован и на лекарства не может быть отпущено больше денег, чем есть в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации. Актуальность предопределяет цель и задачи клинико-экономического анализа : анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.В данном случае целью исследования является клинико-экономический анализ дотируемых благотворительной организацией лекарственных средств. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN-анализа и частотного анализа дотируемых лекарственных средств, формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня лекарственных средств, дотируемых за счет благотворительной организации, составление самого формулярного перечня.

Анализируемый период (квартал, год, месяц, сравнение зимних и летних месяцев и т.д.).В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г, во время которого проходила дотация лекарств пенсионерам. Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации : законы О лекарственных средствах, О медицинских услугах, О ценах на лекарства,О ценах на медицинские услуги.

В рассматриваемом примере анализируются лекарственные средства, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка всех оплаченных за анализируемый период лекарств. Реализация лекарственных средств предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на лекарства в аптечной сети. Кто проводит клинико-экономический анализ , а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор ЭВМ – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет. В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного примера, определявший технологию проведения работ, расчеты выполнялись сотрудниками МОООФИ, а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых лекарств. Описание методики . Должно быть четко прописано заранее, как будет вестись исследование: сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени, выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего, желательно набрать 120 карт, хотя, очевидно может получиться и меньше), все накладные по бухгалтерии на лекарства за год, все выписки из журналов лабораторных исследований и др., предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т.д. Какие показатели будут выбираться, и в какой формеМетодика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 году лекарств, сведения этого списка в таблицу (матрицу) проведения формального VEN-, АВС- и частотного анализов , разработка правил выбора препаратов для формуляра благотворительной организации, написания проекта формуляра, его экспертизы и создания окончательной версии формуляра.Кто и как проводит VEN-анализ, какой метод выбрать – экспертный, формальный, по отдельным препаратам или по группам; при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет идти сравнение. Важно и то, кто будет являться экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем, желательно, чтобы такую оценку независимо давало несколько человек.VEN-анализ в данном примере будет проводится формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств сотрудниками МОООФИ.

Первичная документация исследователя - карты, которые будут заполняться, их формы, виды таблиц (матриц), графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть отдано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта, или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о препаратах и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждый препарат заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании своих первичных документов по учету оплаты лекарственных средств. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл.):

Таблица Распределение по количеству полученных препаратов в 2003 г. (выдержка)
№ п/п Наименование Количество Сумма
1 Кавинтон 5мг Таб. Х50 (R) 2370 308198
2 Предуктал Таб. Х60 1254 466655
3 Ноотропил 400мг Капс 889 73808
69 Моноприл 20мг Таб. Х28 68 12784
70 Моноприл 10мг Таб. Х28 67 11055
71 Но-шпа 40мг Таб. Х100 (R) 66 7812
138 Мовалис 7.5мг Таб. Х20 (R) 37 11507
139 Актовегин 2мл Амп. Х25 Б 37 21101

Как будут учтены и применены результаты клинико-экономического анализа: в работе администрации, доводиться до врачей, обсуждаться со страховыми компаниями, в какой форме – сообщения, беседы, памятки, подписание договора, издание документа (приказа, формуляра) и др. Результаты исследования будут оформлены в виде формуляра благотворительной организации, по которому будут осуществляться закупки лекарств фирмой-дистрьютором и оплата лекарств (взаиморасчеты между благотворительной организацией и поставщиком лекарств).

Второй этап: сбор информации

Выборка лекарств может проводиться из карт стационарного или амбулаторного больного (истории болезни или амбулаторные карты), из накладных аптек. Выборка медицинских услуг - либо из историй болезни (амбулаторных карт) либо из журналов, ведущихся в отделениях функциональной диагностики, лаборатории, операционных и др., либо из баз данных страховых медицинских организаций. Источник информации определяется углом зрения исследования, так как изучаться могут все расходы, или расходы, связанные с определенной патологией, или расходы подразделения.Тщательность, правильность заполнения первичной документации является главным залогом правильности дальнейшего клинико-экономического анализа.В исследовании первичная информация выбиралась из бухгалтерских документов сотрудниками заказчика сплошным методом, поэтому следует предположить, что в документы вошли все наименования лекарств, оплаченных заказчиком за указанный период времени.

Третий этап: расчеты

На этом этапе необходимо выписать в таблицу все анализируемые показатели в натуральных единицах: составить перечень услуг, лекарств, болезней. Лучше, для удобства заполнения, выстраивать этот список в виде таблицы и в алфавитном порядке. Желательно выписывать из первичной документации информацию в тех формулировках, в которых она оказалась туда занесенной.

Если анализируются лекарства, то в таблицу вначале вносятся все торговые

Наименование Количество Сумма
1 Кавинтон 5мг Таб. Х50 (R) 2370 308198
2 Предуктал Таб. Х60 1254 466655
3 Ноотропил 400мг Капс 889 73808
69 Моноприл 20мг Таб. Х28 68 12784
70 Моноприл 10мг Таб. Х28 67 11055
71 Но-шпа 40мг Таб. Х100 (R) 66 7812
138 Мовалис 7.5мг Таб. Х20 (R) 37 11507
139 Актовегин 2мл Амп. Х25 Б 37 21101

наименования лекарств, которые встречаются исследователю. Затем к торговым наименованиям, в отдельной графе, приписываются непатентованные наименования согласно Государственному реестру лекарственных средств. Если реестра нет в руках, то эту информацию можно получить и в Интернете. Процедура необходима для дальнейшего анализа – можно сгруппировать все синонимы по родовому имени (например, если в клинике использовались разные генерики эналаприла), или все терапевтические аналоги в укрупненную группу (например, все ингибиторы АПФ, или все антиаритмические средства, или все сердечно-сосудистые средства). Такое укрупнение может быть обусловлено углом зрения исследования (табл.).

Соотнесение торгового и непатентованного наименования

В нашем примере всего в списке оказалось 859 торговых наименований, однако среди них довольно много – 96 лекарств - имеет общее генерическое наименование. При этом под общим генерическим именем значилось от 2-х до 6 торговых наименований. Например: энап, ренитек, эднит, энам, эналаприл, или аспирин-кардио и тромбо-асс. Для дальнейшего анализа необходимо было вычленить эти группы, объединенные общим наименованием, что делается в автоматическом режиме в таблице Exel путем сортировки по алфавиту международных наименований – все лекарства собираются друг к другу.

Аналогично выписываются медицинские услуги: в том виде, как они занесены в первичную карту. При этом допускается второй столбец, приводящий услугу к формулировкам, входящим в те или иные классификаторы, тарифы и т.д. Например, в первичной документации записано УЗИ живота (чаще всего УЗИ пишут «вообще» не указывая, а лишь подразумевая, что это брюшная полость), исследователь должен расшифровать это, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости или как УЗИ печени и желчного пузыря. Желательно, трактуя те или иные записи, не слишком отдалятся от истины, используя элементы логического моделирования.

Далее в таблицу вносятся количественные показатели. Для лекарств – это лекарственная форма, дозы препаратов (суточные, затем, если необходимо для дальнейшего анализа – суммарные за курс лечения). Такая процедура проводится в случае выборки сведений из карт больных (табл.). Последняя часть не нужна при другом угле зрения исследования, если выборка информации проводилась из бухгалтерских документов.

Таблица Оценка применяемых препаратов

В обсуждаемом примере задача определения суточной или курсовой дозы не стояла, поэтому таблица приобрела вид (табл.).

Таблица "Преобразование информации о лекарствах"
Таблица "Частотная характеристика применяемых препаратов"

Непатентован-ное наименование

Торговое наименова-ние Лекарственные формы и формы выпуска Частотная характеристика
эналаприл энап H L 10 мг/12.5 мг Таб. 624
эналаприл ренитек 5 мг Таб. Х14 228
эналаприл эднит 5 мг Таб. Х 28 38
эналаприл эналаприл 5 мг Таб. Х 20 70
эналаприл энам 10 мг Таб. Х 20 6

После того, как внесена вся предыдущая информация, можно приступить к внесению стоимостных показателей. Для этого используют несколько источников информации. Если лекарственные средства используются в амбулаторных условиях, то необходимо рассчитывать затраты по розничным ценам. Желательно использовать усредненные цены аптек, так как разница в цене может быть существенной (среднюю или медиану). Чаще выписывают все цены на анализируемый препарат и берут среднеарифметическое значение. Или – цену, оказавшуюся в середине ценовой матрицы (медиана). Использование медианы оправдано в том случае, если имеется бимодальная кривая распределения цен: цены оказываются в очень дорогой и очень дешевой группе. В нижеследующей таблице дается такой вымышленный пример, где цены на один препарат составляют как бы две ценовые группы – от 21 до 28 руб. и от 38,5 до 41,5 руб. При таком раскладе цен более правильно использовать медиану, а не среднюю величину. Таблица Пример бимодального распределения цен на лекарства

Наименование препарата

Аптека Цена (руб.)
Эналаприл 5 мг № 20 Главная № 1 21,0
Эналаприл 5 мг № 20 Плати и бери 21,5
Эналаприл 5 мг № 20 Как в аптеке 27,0
Эналаприл 5 мг № 20 37,5 28,0
Эналаприл 5 мг № 20 Здоровье не купишь 39,5
Эналаприл 5 мг № 20 5-я городская при морге 39,0
Эналаприл 5 мг № 20 Санитар 41,0
Эналаприл 5 мг № 20 Все без рецепта 40,5
Эналаприл 5 мг № 20 Судебная 41,5
Эналаприл 5 мг № 20 №16 Без скидки 38,5
Средняя цена 33,75
Медиана 31,5

При этом целесообразно, для дальнейшего анализа чувствительности, выписать самые большие и самые малые значения цены на лекарственный препарат. Что это такое и как делать анализ чувствительности - будет обсуждено позже. Однако, при отсутствии персонифицированного учета затрат на дотируемые лекарства, если данные эти не компьютеризированы, заниматься таким тщательным анализом не имеет большого смысла. Клинико-экономический анализ – это не бухгалтерский учет, а выявление закономерностей и тенденций с целью изменения сложившейся ситуации. Если анализируется применение лекарственных средств в стационаре, то можно:

    Сделать выкопировку из накладных и счетов, проставив реальные цены, по которым приобретались лекарства.

    Провести выборку цен прайс-листов нескольких дистрибьютеров и заложить усредненные цены.

И в том, и в другом случае цены не точны, так как даже при выкопировке окажется, что использовались препараты, закупленные недавно и приобретенные год или два назад (а это могут быть дорогие, но редко использующиеся средства), цены на которые в настоящее время сильно изменились. Общим правилом является одномоментный выбор цен: все цены на лекарства должны быть определены в короткий период. Для обсуждаемого вида анализа важна именно единовременность, а не точность. Впрочем, если медицинская организация ведет компьютеризированный учет лекарственной терапии, то можно использовать эти данные, посколько хронологическое изменение цен в базе уже заложено. В анализируемом примере расчет затрат уже был проведен заказчиком, так как он использовал бухгалтерские документы по оплате лекарств. Следовательно, для исследователя задача была уже облегчена. Вероятно, что бухгалтерия отразила реальные затраты, а не занималась вычислениями по средним ценам, изменениям цен в течение года и т.д.Для получения показателей цены медицинской услуги можно использовать несколько подходов. Можно использовать тарифы ОМС на услуги, но, как выяснилось, не во всех регионах такие тарифы есть. В ряде областей оплата производится по посещениям или по пролеченным больным (а это, в общем, в контексте клинико-экономического анализа, все равно, что «по койко-дню»). Кроме того, в тариф ОМС на сегодняшний день включаются лишь 4-5 статей, из которых формируется стоимость услуги, например, заработная плата, начисления на нее, лекарственные средства, питание, мягкий инвентарь (куда отнесены перевязочные средства, шприцы и др.). Соотношение между затратами бюджета на медицинскую помощь и средствами ОМС на протяжении многих лет колеблются около 3:1, т.е. для определения стоимости услуги можно увеличить тариф ОМС в три раза, чтобы получить более-менее правильную цифру реальных затрат на выполнение медицинской услуги.Можно использовать тарифы на платные медицинские услуги. Однако они могут довольно значительно различаться в государственных и коммерческих организациях, в связи с чем, если есть возможность, правильнее будет сделать среднее значение цены на услугу. Цены на платные услуги в значительной мере формируются под влиянием рыночных отношений, спроса и предложения, фактора конкуренции. Только не надо думать, что где-то есть «правильные» цены – как в рынке немедицинской сферы правильность цен определяется законами рынка, его насыщенностью теми или иными услугами, фактором монополизации отдельных сегментов, а не какими-то экономическими выкладками. Этот факт - «правильных цен» - проверенный: даже в крупных клиниках Москвы, использующих высокие медицинские технологии, цены, как правило, устанавливаются произвольно, без проведения экономических расчетов. Хотя такая «методичка» выпускалась Минздравом РФ и РАМН, опросы экономистов клиник показали, что они использовали методы ценообразования далекие от точной науки: опрос врачей-экспертов, аналогии с другими клиниками или подразделениями и т.д. Поэтому для клинико-экономического анализа важно, что цены должны быть взяты из одного источника, одномоментно, - это позволит провести сопоставления.

Еще одним способом определения цены услуги является использование методики, приведенной в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Заместителем Министра здравоохранения и социального развития в 2004 г. (см. соответствующий раздел). Методика расчета цены основана на учете условной единицы трудозатрат, как основного множителя, и введения различных коэффициентов. При этом условная единица трудозатрат равна 10 минутам и ее «стоимость» несложно вычислить, зная продолжительность рабочего времени в месяц и заработную плату персонала. Впрочем, для обычного исследования в медицинской организации такой способ вряд ли подходит из-за его высокой трудоемкости – нужно просчитать стоимость на все услуги, а в дальнейшем эта информация использована не будет. Другое дело – просчитать таким образом тарифы на услуги и использовать его в последующем для оптимизации оплаты медицинской помощи.Следующим шагом является перерасчет цены на лекарственное средство или медицинскую услугу в затраты на применение медицинской технологии. Для этого необходимо вычислить стоимость единицы препарата (таблетки, ампулы или мг действующего начала). Затем наложить эту цифру на курсовую дозу, рассчитанную так же в таблетках, ампулах или мг, соответственно. Информация о затратах на лекарства, получаемая при анализе бухгалтерских документов, может вноситься в таблицу без промежуточных расчетов и анализа суточных и курсовых доз.Для медицинских услуг это действие более простое – число услуг умножается на стоимость каждой услуги. В зависимости от угла зрения исследования рассчитываются затраты у отдельного больного или на всю совокупность больных. Реализация этих различных расчетов осуществляется путем составления карт, матриц и таблиц на первом этапе исследования – планировании.

Можно рассчитать затраты на определенное лекарство у определенного больного. Сложив затраты у отдельных больных можно получить суммарные затраты на каждый препарат в группе однотипных больных. Важным, но не всегда учитываемым источником дополнительных затрат на лекарственные средства являются системы введения лекарств – шприцы, капельницы, небулайзеры, шприц-насосы и т.д. Кроме собственно цены на эти приспособления необходимо учитывать и стоимость трудозатрат медицинского персонала на инъекции, сбор и установку системы для переливания. Цены на шприцы и системы нетрудно уточнить по прайс-листам, другие средства часто являются многоразовыми и их стоимость, даже будучи исходно значительной, становится ничтожно малой составляющей в затратах на каждую процедуру из-за амортизации (например – величина амортизации инфузамата в таких расчетах стремиться к 0). В таких случаях этой стоимостью можно пренебречь. Впрочем, и стоимость шприцев относительно стоимости вводимых ими лекарств настолько мала, что ею так же можно пренебречь (если только речь не идет о совсем дешевых лекарствах, где это соотношение может быть не столь малым).Обратная ситуация с имплантируемыми протезами: их цена может быть столь высока, что в несколько раз перекрывает затраты на процедуру установки. Например, дорогостоящими имплантантами являются искусственные водители ритма, протезы суставов, сосудистые шунты и сосудистые «заплаты», одноразовые материалы для эндоваскулярных операций.

Четвертый этап: АВС-анализ

Пятый этап. VEN-анализ

Здесь уже лежит основание для поиска снижения бремени расходов на необязательные лекарства. Однако просто исключение всех препаратов, имеющих индекс N из списка дотируемых может вызвать неоднозначную реакцию со стороны потребителей – необходимо иметь ввиду грань субъект-объектного взаимодействия в правиле квадрата принятия решения (см. раздел «принятие решений»).Каждый, проанализировав представленную таблицу VEN анализа дотируемых лекарств найдет в ней позиции, которые вызывают справедливые вопросы. Например, но-шпа, препарат, безусловно необходимый для устранения спазмов, что бывает при почечной и печеночной колике, но вряд ли так уж необходим в амбулаторных условиях. Предуктал позиционируется как эффективный препарат, он очень хорошо известен врачам и пациентам, хотя высказываются обоснованные сомнения в его эффективности. В настоящее время делаются попытки провести научные обоснования под выбор тех или иных препаратов при присвоении им индексов VEN. Этот подход реализует принципы медицины доказательств: доказанным эффектом, позволяющим отнести препарат к группе V является результат достоверных исследований (впрочем, препарат с доказанной эффективностью может оказаться и в группе E, если при данной патологии показания к его назначению относительны, и в группе N, если он противопоказан). Таким образом, доказательства эффективности – это не абсолютные условия присвоения препаратам индекса V.Нужно отметить, что есть абсолютные истины, для которых не требуется доказательств на уровне рандомизированных или плацебо-контролируемых исследований. Средства для наркоза вызывают наркоз, а миорелаксанты – расслабляют мускулатуру. Препараты железа, безусловно, помогают при дефиците железа, препараты В12 – спасают жизнь при дефиците этого витамина, так же как фолиевая кислота – при ее дефиците. Однако вопрос о применении этих же средств с профилактической целью (например, при беременности) в процессе строгих исследований оказался решенным со знаком минус – эффекта нет. Нет убедительных подтверждений необходимости применения этих антианемических препаратов при хронической почечной недостаточности. Так что уровень доказательности, в значительной мере, зависит от гипотезы, которая доказывается.

Шестой этап: частотный анализ

Заключительным этапом формирования матрицы совокупного анализа медицинских технологий является внесение сведений о частоте применения медицинской технологии. Сделать это просто, так как в формируемых документах указано, у кого применялась данная технология. Вносятся сведения не о числе примененных технологий, а о числе пациентов, у которых данная технология была применена.Правда, если источником информации служит бухгалтерская документация, то этих сведений – о частоте применения технологии – найти не удастся. Информацию о частоте заболевания собирают из первичной документации. При этом необходимо вносить в таблицу только основные диагнозы (хотя при определенных условиях и определенном интересе – и данные о сопутствующей патологии или данные об осложнениях.

В результате внесения сведений в таблицу получается информация о каждой изучаемой технологии, содержащая экономическую оценку, профессиональную оценку утилитарности (нужности) технологии и математическую оценку частоты применения этой технологии. Далее проводится анализ полученных результатов.

Седьмой этап: совокупный анализ

Какие же выводы можно сделать, глядя на информацию собранную в таблицу? Во-первых – на что тратятся основные деньги. Во-вторых – насколько необходимы и важны те технологии, на которые тратятся деньги. Наконец, как часто используются те или иные технологии, особенно затратные. Как отнестись к тем или иным результатам – вопрос точки зрения исследования

Восьмой этап: анализ чувствительности

Точны ли полученные данные, насколько им можно доверять – обычный вопрос при критическом анализе результатов. Здесь могут помочь анализ чувствительности, который для медицинской организации состоит в том, что в таблицу вносятся данные по максимальным и минимальным ценам на те или иные лекарственные средства или медицинские услуги. Если изменения цен не меняют выявленных тенденций, то заключение считается обоснованным, если изменения цен приводят к разноречивым или противоположным результатам, то таким данным нет большого доверия, хотя они и могут приниматься в расчет.

Прием решения по формированию формуляра

После того, как проведено клинико-экономическое исследование, его результаты должны послужить для принятия тех или иных решений, базирующихся и научно-обоснованных полученными результатами. Будем использовать алгоритм принятия решения, основанный на доказательствах и объективных критериях описанный ранее в виде «правила квадрата принятия решения». Для объективизации и консенсуальности принятых решений используется механизм коллективного творчества – формулярная комиссия медицинской организации. Она и является «лицом, принимающим решения» и ее решения утверждаются администрацией в виде приказов или распоряжений. Проще всего начать рассмотрение этого раздела на основании обсуждаемого примера. Первая грань – информационная. Выбираем релевантную информацию из представленных организацией для анализа документов и для анализа используем утвержденный правительством Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Вторая грань – анализа и моделирования. АВС-, VEN- и частотный анализы уже проведены, наступает черед моделирования. Для создания модели задаются условия моделирования:

    Формулярный список должен покрывать ассортиментом лекарств основные болезни, которые могут быть у пожилых лиц, получающих дотации в данной организации.

    Болезни, которые потенциально будут лечиться препаратами, входящими в формулярный перечень, должны быть опасными, жизненно значимыми с точки зрения продолжительности жизни и тяжелых, существенно ограничивающих жизнедеятельность симптомов (сердечная недостаточность, нарушения ритма, стенокардия, бактериальные хронические инфекции, недостаточность функции печени и почек, воспалительные болезни суставов, специфические проблемы пожилых – запоры и диспепсия, аденома простаты, головокружения).

    Лекарства, входящие в формулярный перечень должны применятся не для устранения симптомов (например – только обезболивающий эффект), а для воздействия на патогенетические механизмы болезни.

    Лекарства, входящие в формулярный перечень могут быть применены на амбулаторном этапе лечения.

    Лекарства, входящие в формулярный перечень должны иметь доказательства своей эффективности.

    Формулярный перечень не должен дублировать те лекарства, которые оплачиваются государством в безусловном порядке (цитостатики, препараты для лечения сахарного диабета, психотропные средства). Тезис спорный, так как государство ограничивает доступ к лекарствам из-за небольшого бюджета, к тому же, как показала практика ДЛО, менеят «правила игры» неожиданно, например с 1 ноября 2006 перечень лекарств в ДЛО сократился на 25%.

    В перечень не должны войти дешевые лекарства, чья стоимость (одной упаковки) не превышает 50 рублей (или 2-х долларов, что удобнее для дальнейшей работы).

    В случае, если лекарства назначаются часто, являются дорогими, но не имеют доказательств эффективности необходимо предусмотреть механизм их частичной дотацииВначале необходимо рассмотреть те лекарства, которые реально назначались пациентам. При этом генерические формы необходимо объединить в одну графу. Далее проводим анализ утилитарности лекарств. Создаем список болезней (проблем), которые необходимо решать амбулаторно у предполагаемого контингента пожилых больных с помощью препаратов, входящих в формируемый формулярный перечень и присваиваем каждой из них номер (очевидно, что список этот можно и нужно продолжить): 1. сердечная недостаточность 2. гипертония 3. нарушения ритма 4. стенокардия 5. бактериальные хронические инфекции 6. недостаточность функции печени 7. недостаточность функции почек 8. воспалительные болезни суставов (ревматоидный артирт) 9. запоры 10.диспепсия 11. аденома простаты 12. головокружения 13. В12 дефицитная анемия 14. железодефицитная анемия 15. остеопороз 16. состояние после инсульта 17. ишемия нижних конечностей 18. бронхиальная астма 19. ХОБЛ 20. сахарный диабет 2-го типа 21. венозная недостаточность 22. глаукома 23. катаракта 24. свищи и стомы 25. язвы и другие гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки 26. остеоартроз

Конечно, вместо цифр можно выставить индексы заболеваний, согласно МКБ-10, но для простоты оставим цифры. Вставим индексы утилитарности и доказательств: Uv1А – препарат жизненно необходим при сердечной недостаточности и его эффективность имеет абсолютную доказанность, Ue1В – препарат может использоваться в качестве вспомогательного средства при сердечной недостаточности и сила убедительности доказательств не высока, Un1С – препарат не нужен при сердечной недостаточности, доказательства его эффективности отсутствуют. Может быть ситуация и Uv1С – препарат позиционируется производителем как очень важный для сердечной недостаточности, но убедительные доказательства этому утверждению отсутствуют.

Если формуляр достигнет размера 200-250 препаратов (оптимальный список) то его использование в виде неструктурированного документа станет невозможным. Лекарственные средства можно систематизироваться тремя способами: анатомо-химическо-терапевтический принцип (нитраты, барбитураты, сульфаниламиды, пенициллины), фармакологический (ингибиторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, диуретики) и фармакотерапевтический (антиангинальные средства, антигипертензивные средства, средства, применяемые при сердечной недостаточности и т.д.). В настоящее время в России не существует единой классификации лекарственных средств, фармакотерапевтичекая классификация, наиболее понятная врачу, используется в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в формулярах медицинских учреждениях других стран, ВОЗом. Смешанные классификации, например, давно устаревшая классификация М.Д.Машковского, включающие все три критерия в различных пропорциях, запутывают врача и провизора окончательно и не должны использоваться. Наряду с фармакотерапевтической классификацией желателен единый алфавитный список всех лекарств, приведенных в формуляре, как по непатентованным наименованиям, так и по патентованным. Может быть, табличное представление информации в виде нескольких колонок, например, так, как в таб.

Пример представления информации в формуляре

Наряду с позитивным формуляром следует формировать негативный формуляр, в который войдут препараты, однозначно отвергнутые формулярной комиссией. Это поможет врачам отказаться от назначения устаревших, неэффективных, опасных препаратов, убедить пациентов в том, что назначение этих препаратов не целесообразно.В заключении отметим, что возможность трактовки полученных результатов клинико-экономического анализа не ограничивается только задачами разработки и актуализации формуляра, но может быть расширена в соответствие с потребностями медицинской организации.